Опитування.Перша зустріч із вагітною, як правило, відбувається у поліклінічних умовах (жіноча консультація, перинатальні центри), але буває і в стаціонарі. При першому ж зверненні пацієнтки лікар має провести опитування з ретельним збором анамнезу (загального та акушерсько-гінекологічного), провести оцінку загального стану, статевих органів та за необхідності використовувати додаткові методи обстеження. Усі отримані відомості заносять до амбулаторної карти вагітної або в історію пологів у стаціонарі.
Паспортні данні. Звертають увагу на вік вагітної, особливо першородної. Ускладнений перебіг вагітності та пологів частіше спостерігається у "літніх" (старше 30 років) та "юних" (до 18 років) первородящих. Вік вагітної 35 років і більше вимагає проведення пренатальної діагностики через більш високий ризик народження дитини з вродженою та спадковою патологією.
Скарги. Насамперед з'ясовують причини, які спонукали жінку звернутися за медичною допомогою. Відвідування лікаря в І триместрі вагітності пов'язане, як правило, із припиненням менструацій та припущенням про вагітність. Нерідко у цей термін вагітності пацієнтки скаржаться на нудоту, блювоту та інші розлади самопочуття. При ускладненому перебігу вагітності (викидень, позаматкова вагітність, супутні гінекологічні захворювання) можуть бути кров'яні виділення зі статевих шляхів. Скарги на порушення функцій внутрішніх органів можуть бути зумовлені екстрагенітальними захворюваннями (серцево-судинні, захворювання органів дихання, нирок, травної системи та ін.).
До скарг вагітних слід ставитись дуже уважно та фіксувати їх у медичному документі.
Умови праці та побуту.Ретельно з'ясовують професійні, побутові та екологічні шкідливі фактори, які можуть негативно позначатися на перебігу вагітності та розвитку плоду (проживання в екологічно несприятливих регіонах, важка фізична праця, робота, пов'язана з вібрацією, хімічними речовинами, комп'ютером, тривалими статичними навантаженнями та ін.). Обов'язково слід поставити питання щодо куріння (включаючи пасивне), алкоголізму, наркоманії.
Спадковість та перенесені захворювання.З'ясовують, чи не було в сім'ї вагітної та/або її чоловіка багатоплідності, спадкових захворювань (психічних захворювань, хвороб крові, порушень обміну речовин), а також уроджених та спадкових аномалій розвитку у найближчих родичів.
Слід отримати відомості і про всі раніше перенесені захворювання, починаючи з дитячого віку. Так, наприклад, перенесений у дитинстві рахіт може бути причиною деформації тазу, яка ускладнить перебіг ролів. Непрямими ознаками перенесеного рахіту є пізнє прорізування зубів та початок ходьби, деформації скелета та ін. Поліомієліт, туберкульоз у дитинстві також можуть призводити до порушень будови тазу. Кір, краснуха, ревматизм, тонзиліт, рецидивні ангіни та інші інфекційні захворювання нерідко призводять до відставання дівчаток у фізичному та статевому розвитку. Дифтерія вульви та піхви може супроводжуватися утворенням рубцевих звужень.
З'ясовують також перенесені у зрілому віці неінфекційні та інфекційні захворювання. Захворювання серцево-судинної системи, печінки, легень, нирок та інших органів можуть ускладнити перебіг вагітності та пологів, а вагітність та пологи можуть у свою чергу загострювати хронічні захворювання або спричиняти рецидиви.
Якщо в анамнезі були оперативні втручання, то про них краще отримати медичні документи з рекомендаціями фахівців щодо тактики ведення справжньої вагітності та пологів. Велике значення мають відомості про перенесені травми (черепа, таза, хребта та ін.).
Менструальна функція.З'ясовують, у якому віці з'явилася перша менструація (менархе), через який проміжок часу встановилися регулярні менструації; тривалість менструального циклу, тривалість менструацій, кількість крові, що втрачається, болючість; чи змінився характер менструації після початку статевого життя, пологів, абортів; перший день останньої менструації
Статева функція.Збирають відомості про початок статевого життя, з'ясовують, який шлюб за рахунком, чи немає болю та кров'яних виділень при статевих зносинах, які методи контрацепції застосовувалися до вагітності, а також інтервал від початку регулярного статевого життя до настання вагітності. Відсутність вагітності протягом 1 року регулярного статевого життя без застосування протизаплідних засобів може вказувати на безплідність та свідчити про ті чи інші порушення репродуктивної системи.
Необхідні також відомості про чоловіка (партнера) вагітної: стан здоров'я, вік, професія, куріння, алкоголізм, наркоманія.
Гінекологічний анамнез. Необхідно отримати інформацію про перенесені гінекологічні захворювання, які можуть позначитися на перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду (міома матки, пухлини та пухлиноподібні утворення яєчників, захворювання шийки матки та ін.). Особливу увагу слід звертати на перенесені оперативні втручання на статевих органах, насамперед на матці, що призводять до формування рубця (міомектомія). Необхідний витяг з лікувального закладу з детальним описом проведеної операції. Наприклад, при міомектомії необхідно отримати відомості про доступ оперативного втручання (лапаротомічний або лапароскопічний), з розтин або без розкриття порожнини матки і т.д.
З'ясовують скарги вагітної на патологічні виділення із статевих шляхів (рясні, гнійні, слизові, кров'яні тощо), що може вказувати на гінекологічне захворювання.
Важливо отримати відомості про перенесені захворювання, що передаються статевим шляхом (ВІЛ-інфекція, сифіліс, гонорея, хламідіоз та ін.).
Акушерський анамнез. Насамперед необхідно уточнити, якою є справжня вагітність (перша, повторна) і які за рахунком мають бути пологи.
У зарубіжної літературирозрізняють такі поняття.
- Nulligravida - жінка, яка не вагітна в даний час і не має вагітності в анамнезі.
- Gravida - жінка, що вагітна в даний час або мала вагітність раніше, незалежно від їх результату. При першій вагітності жінка вважається першовагітною (primigravida), а при наступних вагітностях - повторновагітної (multigravida).
- Nullipara - жінка, яка ніколи не мала вагітності, що досягла терміну життєздатного плода; раніше у неї могли бути або не бути вагітності, які закінчилися абортом у більш ранні терміни.
- Primipara - жінка, яка доносила одну вагітність (одноабо багатоплідну) до терміну народження життєздатного плода.
- Multipara - жінка, яка має в анамнезі кілька вагітностей, доношених до терміну життєздатного плода (22 тижні вагітності, маса плода 500 г, зріст 32-34 см).
Відзначають кількість штучних або мимовільних абортів (викиднів). Якщо аборти були, то на якому терміні вагітності, чи не супроводжувалися ускладненнями (ендометрит, запальні захворювання матки, перфорація матки та ін.). По можливості уточнюють причину мимовільного аборту. Аборти, що передують вагітності, можуть призводити до невиношування, патологічного перебігу пологів.
У повторнородящих одержують докладні відомості про те, як протікали попередні вагітності та пологи. Якщо були ускладнення вагітності (гестоз, невиношування і т.д.), то про це потрібні докладні відомості, оскільки вони мають значення у прогнозуванні перебігу та результату справжньої вагітності та майбутніх пологів. З'ясовують, чи були пологи своєчасними, передчасними чи запізнілими, мимовільними чи оперативними (кесарів розтин, акушерські щипці, вакуум-екстракція плоду).
При розродженні шляхом кесаревого розтину слід по можливості уточнити показання до нього, чи було воно здійснено в плановому чи екстреному порядку, як протікав післяопераційний період, на яку добу після операції пацієнтку було виписано.
Особливу увагу при зборі акушерського анамнезу слід приділити стану дитини при народженні (маса, довжина, оцінка за шкалою Апгар, чи виписано дитину з пологового будинку додому або переведено на 2-й етап виходжування та у зв'язку з чим), а також психофізичному розвитку дитини на сьогоднішній день. У разі несприятливого результату необхідно з'ясувати, на якому етапі відбулася загибель плода/новонародженого: під час вагітності (антенатальна загибель), під час пологів (інтранатальна загибель), ранньому неонатальному періоді (постнатальна загибель). Слід також уточнити можливу причину загибелі (асфіксія, пологова травма, гемолітична хвороба, вади розвитку та ін.).
Детальні відомості про перебіг та результати попередніх вагітностей та пологів дозволяють виділити пацієнток групи високого ризику, які потребують особливої уваги та більш ретельного спостереження.
Об'єктивне обстеження.Після ознайомлення з анамнезом пацієнтки розпочинають об'єктивне дослідження, яке починають з огляду.
При огляді звертають увагу на зростання вагітної, статуру, вгодованість, стан шкірних покривів, видимих слизових оболонок, молочних залоз, величину та форму живота.
Шкірні покриви при вагітності можуть мати певні особливості: пігментація обличчя, ділянку сосків, білої лінії живота. У другій половині вагітності нерідко з'являються звані смуги вагітності. Розчісування, гнійники на шкірі потребують спеціального обстеження. Блідість шкіри та видимих слизових оболонок, синюшність губ, жовтяничність шкіри та склер, набряки є ознаками низки серйозних захворювань.
До об'єктивним ознакамколишньої вагітності та пологів відносяться зниження тонусу м'язів передньої черевної стінки, наявність striae gravidarum.
Звертають увагу на статуру, можливі деформації скелета, оскільки можуть впливати на будову таза.
Порушення гормональної регуляції репродуктивної системи можуть призвести до недорозвинення молочних залоз, недостатньої вираженості оволосіння в пахвовій області та на лобку або, навпаки, надмірного оволосіння на обличчі, нижніх кінцівкахпо середній лінії живота. У жінок можливі риси маскулінізації – широкі плечі, чоловіча будова тазу.
Слід оцінити виразність підшкірної жирової клітковини. Як аліментарне, так і ендокринне ожиріння ІІ-ІІІ ступеня несприятливо позначається на перебігу вагітності та пологів.
Вимірюють ріст та визначають масу тіла вагітної. При визначенні маси тіла слід враховувати не її абсолютні значення, а індекс маси тіла, що розраховується з урахуванням зростання пацієнтки [маса тіла в кілограмах/(зріст у метрах)2], що в нормі становить 18-25 кг/м2. При низькому зростанні (150 см і нижче) нерідко спостерігається звуження таза різного ступеня, у жінок високого зросту найчастіше буває таз чоловічого типу.
Огляд живота у III триместрі вагітності дозволяє з'ясувати відхилення від її нормальної течії. При нормальній вагітності та правильному положенні плода живіт має овоїдну (яйцеподібну) форму; при багатоводді живіт кулястий, його розміри перевищують норму для передбачуваного терміну вагітності; при поперечному положенні плода живіт набуває форми поперечного овалу. При переростаності або розбіжності м'язів передньої черевної стінки (частіше у повторнородних) живіт може бути відвислим. Змінюється форма живота і за вузького тазу.
Дослідження внутрішніх органів(Серцево-судинна система, легені, органи травлення, нирки), а також нервової системи проводиться за загальноприйнятою в терапії системі.
Акушерське обстеженнявключає визначення розмірів матки, дослідження тазу, оцінку становища плоду в матці виходячи з спеціальних акушерських прийомів. Методи акушерського обстеження залежить від терміну вагітності.
У першому триместрі вагітності розміри матки визначаються при дворучному вагінально-абдомінальному дослідженні, яке починається з огляду зовнішніх статевих органів. Дослідження проводять у стерильних гумових рукавичках на гінекологічному кріслі. Жінка лежить на спині, ноги зігнуті в тазостегнових і колінних суглобахта розведені; при дослідженні на ліжку під криж підкладають валик.
Зовнішні статеві органи обробляють антисептичним розчином. Великі та малі статеві губи розводять I і II пальцями лівої руки та оглядають зовнішні статеві органи (вульву), слизову оболонку входу у піхву, зовнішній отвір сечовипускального каналу, вивідні протоки великих залоз передодня та промежину.
З метою огляду стінок піхви та шийки матки проводять дослідження з допомогою дзеркал.При цьому визначаються ціаноз, зумовлений вагітністю, та різні патологічні зміни при захворюванні піхви та шийки. Піхвові дзеркала (рис. 6.1) бувають стулчасті, ложкоподібні, металеві або із пластику. Стулчасте дзеркало вводять до склепіння піхви в зімкнутому вигляді, потім стулки розкривають, і шийка матки стає доступною для огляду. Стінки піхви оглядають при поступовому виведенні дзеркала з піхви.
Мал. 6.1. Піхвові дзеркала (А - стулчасте, Б - ложкоподібне, В - витяг)При вагінальному (пальцевому) дослідженніпальцями лівої руки розводять великі та малі статеві губи; пальці правої руки (II і III) вводять у піхву, I палець відводиться догори, IV і V притиснуті до долоні і впираються в промежину. При цьому визначається стан м'язів тазового дна, стінок піхви (складчастість, розтяжність, розпушення), склепіння піхви, шийки матки (довжина, форма, консистенція) та зовнішнього зіва шийки матки (закритий, відкритий, форма кругла або щілиноподібна).
Важливим критерієм колишніх пологів є форма зовнішнього зіва шийки матки, який у тих, хто народжує, має форму поздовжньої щілини, а у тих, хто не народжував - округлу або точкову (рис. 6.2). У жінок, що народжували, можуть бути рубцеві зміни після розривів шийки матки, піхви і промежини.
Після пальпації шийки матки приступають до дворучному вагінально-абдомінальному дослідженню(Рис. 6.3). Пальцями лівої руки обережно натискають на черевну стінку у напрямку до порожнини малого таза назустріч пальцям правої руки, що у передньому зводі піхви. Зближуючи пальці обох досліджуючих рук, пальпують тіло матки та визначають її положення, форму, величину та консистенцію. Після цього приступають до дослідження маткових труб та яєчників, поступово переміщуючи пальці обох рук від кута матки до бокових стінок тазу. Для визначення місткості та форми тазу досліджують внутрішню поверхню кісток тазу, крижової западини, бічних стінок тазу та симфізу.
При обстеженні вагітної у ІІ-ІІІ триместрах необхідно вимірювати коло живота на рівні пупка (рис. 6.4) та висоту стояння дна матки (рис. 6.5) сантиметровою стрічкою при положенні жінки лежачи на спині. Висоту стояння дна матки над лонним зчленуванням можна визначити тазомером. Ці вимірювання проводять при кожному відвідуванні вагітної та зіставляють отримані дані з гестаційними нормативами.
У нормі до кінця вагітності коло живота вбирається у 100 див, а висота стояння дна матки становить 35-36 див.
Визначення розмірів тазувидається надзвичайно важливим, тому що їх зменшення або збільшення може призводити до суттєвого порушення перебігу пологів. Найбільше значення під час пологів мають розміри малого тазу, про які судять, вимірюючи певні розміри великого тазу за допомогою спеціального інструменту – тазомеру (рис. 6.6).
Тазомер має форму циркуля, з шкалою, на якій нанесені сантиметрові і напівсантиметрові поділки. На кінцях гілок тазомеру є гудзики, які прикладають до виступаючих точок великого тазу, дещо здавлюючи підшкірну жирову клітковину. Для вимірювання поперечного розміру виходу таза сконструйований тазомер з гілками, що перехрещуються.
Вимір тазу проводять при положенні жінки на спині з оголеним животом і зсунутими ногами. Лікар стає праворуч від вагітної обличчям до неї. Гілки тазомеру беруть до рук таким чином, щоб І та ІІ пальці тримали гудзики. Шкала з поділами звернена догори. Вказівними пальцями намацують пункти, відстань між якими підлягає виміру, притискаючи до них гудзики розсунутих гілок тазомеру. За шкалою відзначають величину відповідного розміру.
Визначають поперечні розміри тазу - distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanterica та прямий розмір - conjugata externa.
Distantia spinarum - відстань між передньоверхніми остями клубових кісток. Гудзики тазомеру притискають до зовнішніх країв передньоверхніх остюків. Цей розмір зазвичай становить 25-26 см (рис. 6.7 а).
Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими точками гребенів здухвинних кісток. Після виміру distantia spinarumгудзики тазомеру пересувають з остюків на зовнішньому краю гребенів здухвинних кісток до тих пір, поки не визначиться найбільша відстань. У середньому цей розмір дорівнює 28-29 см (рис. 6.7 б).
Distantia trochanterica - відстань між великими рожнами стегнових кісток. Визначають найбільш виступаючі точки великих рожнів і притискають до них гудзики тазомеру. Цей розмір дорівнює 31-32 см (рис. 6.7, в).
Має значення також співвідношення поперечних розмірів. У нормі різниця між ними дорівнює 3 см; різниця менше 3 см вказує на відхилення від норми у будові тазу.
Conjugata externa- зовнішня кон'югата,що дозволяє побічно судити про прямий розмір малого таза. Для її вимірювання жінка повинна лежати на лівому боці, зігнувши ліву ногу в кульшовому та колінному суглобах, а праву тримати витягнутою. Гудзик однієї гілки тазомеру встановлюють на середині верхньозовнішнього краю симфізу, інший кінець притискають до надхрестцевої ямки, яка знаходиться під остистим відростком V поперекового хребця, відповідаючи верхньому кутку крижового ромба. Визначити цю точку можна, ковзаючи пальцями по остистих відростках поперекових хребців донизу. Ямка легко визначається під виступом остистого відростка останнього поперекового хребця. Зовнішня кон'югата у нормі дорівнює 20-21 см (рис. 6.7, г).
Зовнішня кон'югата має важливе значення - за її величиною можна будувати висновки про розмірі справжньої кон'югати (прямий розмір входу в малий таз). Для визначення істинної кон'югати із довжини зовнішньої кон'югати віднімають9 см. Наприклад, якщо зовнішня кон'югата дорівнює20 см, то справжня кон'югата дорівнює11 см; якщо зовнішня кон'югата має довжину18 см, то справжня дорівнює9 смі т.д.
Різниця між зовнішньою та справжньою кон'югатою залежить від товщини крижів, симфізу та м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої та справжньої кон'югати не завжди точно відповідає 9 см. Істинну кон'югату можна точніше визначити за діагональною кон'югатою.
Діагональна кон'югата ( conjuigata diagonalis) являє собою відстань між нижнім краєм симфізу та найбільш виступаючою частиною мису крижів. Виміряти цю відстань можна лише за піхвового дослідження, якщо середній палець досягає крижового мису (рис. 6.8). Якщо досягти цієї точки не вдається, значить відстань перевищує 12,5-13 см і, отже, прямий розмір входу в таз у межах норми: дорівнює або перевищує 11 см. Якщо крижовий мис досягається, то на руці фіксують точку зіткнення з нижнім краєм симфізу, а потім вимірюють цю відстань у сантиметрах.
Для визначення істинної кон'югати розміру діагональної кон'югати віднімають 1,5-2 см.
Якщо під час обстеження жінки виникає підозра звуження виходу тазу, то визначають розміри площини виходу.
Розміри виходу тазу визначають наступним чином. Жінка лежить на спині, ноги зігнуті в тазостегнових та колінних суглобах, розведені та підтягнуті до живота.
Прямий розмірвиходу тазу вимірюють звичайним тазомером. Один гудзик тазомеру притискають до середини нижнього краю симфізу, іншу - до верхівки куприка (рис. 6.9, а). Отриманий розмір (11 см) більший за справжній. Для визначення прямого розміру виходу таза слід від цієї величини відняти 1,5 см (товщину тканин). У нормальному тазі прямий розмір площини дорівнює 95 см.
Поперечний розмірвиходу – відстань між внутрішніми поверхнями сідничних кісток – виміряти досить складно. Цей розмір вимірюється сантиметром або тазомером з гілками, що перехрещуються, в положенні жінки на спині з приведеними до живота ногами. У цій галузі є підшкірна жирова клітковина, тому до отриманого розміру додають 1-1,5 см. У нормі поперечний розмір виходу тазу дорівнює 11 см (рис. 6.9 б).
У тому ж положенні жінки для оцінки особливостей малого тазу вимірюють лонний кутприкладаючи I пальці рук до лонних дуг. При нормальних розмірах та нормальній формі таза кут дорівнює 90°.
При деформації тазових кісток вимірюють косі розміри тазу. До них відносяться:
Відстань від передньоверхньої ості здухвинної кістки однієї сторони до задньоверхньої остюки іншої сторони і навпаки;
Відстань від верхнього краю симфізу до правої та лівої задньоверхніх остюків;
Відстань від надхрестцевої ямки до правої чи лівої передньоверхніх остюків.
Косі розміри однієї сторони порівнюють із відповідними косими розмірами іншої. При нормальній будові таза величина парних косих розмірів однакова. Різниця, що перевищує 1 см, вказує на асиметрію тазу.
При необхідності отримати додаткові дані про розміри таза, його відповідність величині головки плода, деформаціях кісток та їх сполук проводять рентгенологічне дослідження тазу - рентгенопельвіометрію (за показаннями).
З метою об'єктивної оцінки товщини кісток таза вимірюють сантиметровою стрічкою коло променево-зап'ясткового суглоба вагітної (індекс Соловйова; рис. 6.10). Середня величина цього кола 14 см. Якщо індекс більший, можна припустити, що кістки таза масивні та розміри його порожнини менші, ніж можна було б очікувати за результатами вимірювання великого таза.
Непрямими ознаками правильної статури та нормальних розмірів таза є форма та розміри крижового ромба (ромб Міхаеліса). Верхнім кордоном ромба Міхаеліса є останній поперековий хребець, нижній -
крижово-кіпцеве зчленування, а бічні кути відповідають задньоверхнім остям клубових кісток (крижовий ромб класичної форми можна побачити у статуї Венери Мілоської). У нормі ямки видно у всіх чотирьох кутах (рис. 6.11). Розміри ромба вимірюються сантиметровою стрічкою, у нормі поздовжній розмір становить 11 см, поперечний – 10 см.
Зовнішнє акушерське обстеження. Акушерська термінологіяЖивіт пальпують у положенні вагітної на спині з ногами, зігнутими в тазостегнових та колінних суглобах. Лікар знаходиться праворуч від вагітної обличчям до неї.
При пальпації живота визначають стан черевної стінки, прямих м'язів живота (чи їх розбіжності, грижових випинань тощо.). Тонус м'язів черевної стінки має велике значення для перебігу пологів.
Потім переходять до визначення величини матки, її функціонального стану (тонус, напруга при дослідженні та ін.) та положення плода в порожнині матки.
Велике значення має визначення положення плода у матці. У ІІІ триместрі вагітності, особливо перед пологами та під час пологів, визначають членорозташування, положення, позицію, вид, передлежання плоду (рис. 6.12).
При пальпації живота користуються про зовнішніми прийомами акушерського дослідження (прийоми Леопольда). Леопольд (1891) запропонував систему пальпації живота та типові прийоми пальпації, які отримали загальне визнання.
Перший прийом зовнішнього акушерського обстеження(Рис. 6.13, а). Мета - визначити висоту стояння дна матки і частину плода, що у її дні.
Долоні обох рук мають на матці таким чином, щоб вони щільно охоплювали її дно, а пальці були звернені нігтьовими фалангами один до одного. Найчастіше наприкінці вагітності у дні матки визначаються сідниці. Зазвичай відрізнити їх від голівки неважко, тому що тазовий кінець менш щільний і не має чіткої сферичності.
Перший зовнішній прийом акушерського обстеження дає можливість судити про термін вагітності (по висоті стояння дна матки), про становище плода (якщо одна з його великих частин визначається в дні матки, отже, є поздовжнє положення) і про передлежання (якщо в дні матки визначаються сідниці) , то передлежачою частиною є головка).
Другий прийом зовнішнього акушерського обстеження(Рис. 6.13, б). Мета - визначити позицію плода, про яку судять за місцем знаходження спинки та дрібних частин плода (ручок, ніжок).
Руки зрушують з дна матки на праву і ліву сторони рівня пупка і нижче. Обережно натискаючи долонями та пальцями обох рук на бічні стінки матки, визначають, в який бік звернені спинка та дрібні частини плода. Спинка при цьому розпізнається як широка та вигнута поверхня. Дрібні частини плода визначаються з протилежного боку як дрібних рухливих горбів. У жінок, що багато народжували, внаслідок в'ялості черевної стінки і мускулатури матки дрібні частини плода прощупуються легше.
По тому, в який бік звернено спинку плода, розпізнається його позиція: спинка вліво - перша позиція, спинка вправо - друга позиція.
У процесі проведення другого прийому зовнішнього акушерського обстеження можна визначити збудливість матки. Збудливість підвищена, якщо у відповідь на пальпацію матка напружується. Можна визначити підвищену кількість навколоплідних вод за симптомом флюктуації.
одна рука сприймає протилежний поштовх.
Третій прийом зовнішнього акушерського обстеження(Рис. 6.13, в). Ціль -
визначити передлежачу частину та її ставлення до малого тазу.
Однією, зазвичай правою, рукою охоплюють передлежну частину, після чого обережно роблять рухи цією рукою вправо та вліво. Цей прийом дозволяє визначити передлежну частину (головка або сідниці), відношення передлежної частини до входу в малий таз (якщо вона рухлива, то знаходиться над входом в таз, якщо нерухома, то стоїть у вході в таз або глибших відділах малого таза).
Четвертий прийом зовнішнього акушерського обстеження(Рис. 6.13, г). Ціль -
визначити предлежащую частину (головка чи сідниці), місце знаходження предлежащей частини (над входом у малий таз, у вході чи глибше, де саме), у якому положенні знаходиться передлежача головка (у зігнутому чи розігнутому).
Лікар стає обличчям до ніг вагітної або породіллі і кладе долоні по обидва боки нижнього відділу матки. Пальцями обох рук, зверненими до входу в таз, обережно та повільно проникають між передлежною частиною та бічними відділами входу в таз та пальпують доступні ділянки передлежної частини.
Якщо передлежна частина рухома над входом у таз, пальці обох рук вдається майже повністю підвести під неї, особливо у жінок, що багато народжували. При цьому визначається також наявність чи відсутність симптому балотування,характерного для голівки. Для цього долоні обох рук щільно притискають до бічних відділів головки плода, потім правою рукою роблять поштовх в області правої половини головки. При цьому головка відштовхується вліво і передає поштовх лівій руці. .
При головному передлежанні слід прагнути отримати уявлення про розміри головки та щільність кісток черепа, про місце знаходження потилиці, чола і підборіддя, а також про їхнє ставлення один до одного.
За допомогою четвертого прийому можна визначити наявність або відсутність кута між потилицею і спинкою плода (що вище підборіддя при фіксованій у вході голівці, тим ясніше виражене згинання і тим більше згладжений кут між потилицею і спинкою, і навпаки, чим нижче розташоване підборіддя, тим сильніше розігнута головка), позицію та вид плода по тому, куди звернено потилицю, лоб, підборіддя. Наприклад, потилиця звернена вліво і вперед - перша позиція, передній вигляд; підборіддя звернене вліво і вперед - друга позиція, задній вигляд і т.д.
При головному передлежанні необхідно визначити глибину розташування головки. При четвертому зовнішньому прийомі акушерського обстеження пальцями обох рук роблять ковзний рух головкою у напрямку до себе. При високому стоянні головки плода, коли рухома над входом, можна підвести під неї пальці обох рук і навіть відсунути її від входу (рис. 6.14, а). Якщо при цьому пальці рук розходяться, головка знаходиться у вході до малого таза малим сегментом (рис. 6.14, б). Якщо ковзання по головці кисті рук сходяться, то головка або розташована великим сегментом у вході, або пройшла через вхід і опустилася в більш глибокі відділи (площини) таза (рис. 6.14, в). Якщо головка плода розташована порожнини малого таза настільки низько, що повністю виконує її, то зазвичай промацати голівку зовнішніми прийомами не вдається.
Аускультація.Серцебиття плода у вагітної та породіллі зазвичай вислуховують акушерським стетоскопом. Його широку вирву прикладає до живота жінки.
При аускультації визначаються серцеві тони плода. Крім того, можна вловити інші звуки, що виходять з організму матері: биття черевної аорти, що збігаються з пульсом жінки; "дмуючі" маткові шуми, які виникають у великих кровоносних судинах, що проходять по бокових стінках матки (збігаються з пульсом жінки); неритмічні кишкові шуми. Серцеві тони плода дають уявлення про стан плода.
Серцеві тони плоду прослуховуються з початку другої половини вагітності і з кожним місяцем стають виразнішими. Вони прослуховуються з боку спинки плода, і тільки при передньому лицьовому серцебиття плода чіткіше вислуховується з боку його грудної клітки. Це з тим, що з лицьовому предлежании головка максимально розігнута і грудка прилягає до стінки матки ближче, ніж спинка.
При потиличному передлежанні серцебиття добре прослуховується нижче за пупок зліва при першій позиції, праворуч - при другій (рис. 6.16). При тазовому передлежанні серцебиття вислуховується на рівні або вище за пупок.
При поперечних положеннях серцебиття прослуховується лише на рівні пупка ближче до голівки плода.
При багатоплідній вагітності серцебиття плодів зазвичай виразно вислуховується у різних відділах матки.
Під час пологів при опусканні головки плода в порожнину таза та її народженні серцебиття краще прослуховується ближче до симфізу, майже середньої лінії живота.
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ ТА ПЕРИНАТОЛОГІЇ
Оцінка серцевої діяльності плода. Серцева діяльність є найбільш точним та об'єктивним показником стану плоду в анте- та інтранатальному періодах. Для її оцінки використовують аускультацію за допомогою акушерського стетоскопа, електрокардіографію (пряму та непряму), фонокардіографію та кардіотокографію.
Непряму електрокардіографіюпроводять, наклавши електроди на передню черевну стінку вагітної (нейтральний електрод розташований на стегні). У нормі на електрокардіограмі (ЕКГ) чітко видно шлуночковий комплекс QRS, іноді зубець Р. Материнські комплекси легко диференціювати за одночасної реєстрації ЕКГ матері. ЕКГ плода можна реєструвати з 11-12 тижня вагітності, але її вдається записати в 100% випадків лише до кінця III триместру. Як правило, непряму електрокардіографію використовують після 32 тижнів вагітності.
Пряму електрокардіографію роблять при накладенні електродів на головку плода під час пологів при відкритті шийки матки на 3 см і більше. На прямій ЕКГ відзначаються передсердний зубець Р, шлуночковий комплекс QRSта зубця Т.
При аналізі антенатальної ЕКГ визначають частоту серцевих скорочень, ритм, величину та тривалість шлуночкового комплексу, а також його форму. В нормі ритм серцебиття правильний, частота серцевих скорочень коливається від 120 до 160 хвилин, зубець Рзагострений, тривалість шлуночкового комплексу 0,03-0,07 с, вольтаж 9-65 мкВ. Зі збільшенням терміну вагітності вольтаж поступово підвищується.
Фонокардіограма(ФКГ) плода реєструється при накладенні мікрофона у точці найкращого прослуховування стетоскопом його серцевих тонів. Вона зазвичай представлена двома групами осциляцій, які відображають І та ІІ тони серця. Іноді реєструються III та IV тони. Тривалість та амплітуда тонів серця помітно коливаються у III триместрі вагітності, в середньому тривалість I тону становить 0,09 с (0,06-0,13 с), II тону – 0,07 с (0,05-0,09 с) .
При одночасної реєстрації ЕКГ та ФКГ плоду можна розраховувати тривалість фаз серцевого циклу: фази асинхронного скорочення (АС), механічної систоли (Si), загальної систоли (So), діастоли (D). Фаза асинхронного скорочення виявляється між початком зубця Q та I тоном, її тривалість 0,02-0,05 с. Механічна систола є відстань між початком I і II тону і триває від 0,15 до 0,22 с.
Загальна систола включає механічну систолу та фазу асинхронного скорочення. Її тривалість дорівнює 017-026 с. Діастола вираховується як відстань між початком II та I тону, її тривалість становить 0,15-0,25 с. Ставлення тривалості загальної систоли до тривалості діастоли наприкінці неускладненої вагітності становить середньому 1,23.
Незважаючи на високу інформативність, методи плодової електрокардіографії та фонокардіографії трудомісткі, а аналіз даних займає багато часу, що обмежує їх використання для швидкої оцінки стану плода. У зв'язку з цим в даний час в акушерській практиці широко використовується кардіотографія (з 28-30-го тижня вагітності).
Кардіотокографія.Розрізняють непряму (зовнішню) та пряму (внутрішню) кардіотокографію. Під час вагітності використовується лише непряма кардіотографія; в даний час її застосовують і під час пологів, так як використання зовнішніх датчиків практично не має протипоказань і не викликає будь-яких ускладнень (рис. 6.17).
Зовнішній ультразвуковий датчик поміщають на передню черевну стінку матері у місці найкращої чутності серцевих тонів плода, зовнішній тензометричний датчик накладають у ділянці дна матки. У разі використання під час пологів внутрішнього методу реєстрації спеціальний спіралеподібний електрод закріплюють на шкірі головки плода.
Вивчення кардіотокограми (КТГ) починають із визначення базального ритму (рис. 6.18). Під базальним ритмом розуміють середню величину між миттєвими значеннями серцебиття плода, що зберігається незмінною протягом 10 хв і більше; при цьому не враховують акцелерацію та децелерацію.
При характеристиці базального ритму потрібно враховувати його варіабельність, тобто. частоту та амплітуду миттєвих змін частоти серцевих скорочень плода (миттєві осциляції). Частоту та амплітуду миттєвих осциляцій визначають протягом кожних наступних 10 хв. Амплітуду осциляцій визначають за величиною відхилення від базального ритму, частоту-за кількістю осциляцій за 1 хв.
У клінічній практиці найбільшого поширення набула така класифікація типів варіабельності базального ритму:
Німий (монотонний) ритм з низькою амплітудою (0,5 за хвилину);
Злегка ундулюючий (5-10 за хвилину);
Ундулюючий (10-15 за хвилину);
Сальтаторний (25-30 за хвилину).
Варіабельність амплітуди миттєвих осциляцій може поєднуватися із зміною їхньої частоти.
Запис проводять у положенні жінки на лівому боці протягом 40-60 хв.
Для уніфікації та спрощення трактування даних антенатальної КТГ запропоновано бальну систему оцінки (табл. 6.1).
Таблиця 6.1. Шкала оцінки серцевої діяльності внутрішньоутробного плода
Оцінка 8-10 балів свідчить про нормальний стан плода, 5-7 балів – вказує на початкові ознаки порушення його життєдіяльності, 4 бали та менше – на серйозні зміни стану плоду.
Крім аналізу серцевої діяльності плода у спокої, за допомогою кардіотокографії можна оцінювати реактивність плода під час вагітності щодо зміни його серцевої діяльності у відповідь на спонтанні рухи. Це нестресовий тест (НСТ) або стресовий тест на введення матері окситоцину, нетривала затримка дихання на вдиху чи видиху, термічне подразнення шкіри живота, фізичне навантаження, стимуляція сосків або акустична стимуляція.
Починати дослідження серцевої діяльності плода доцільно із застосуванням НСТ.
Нестреccoвий тест. Сутність тесту полягає у вивченні реакції серцево-судинної системи плода з його руху. НСТ називають реактивним, якщо протягом 20 хв спостерігаються два почастішання серцебиття плода або щонайменше на 15 за хвилину і тривалістю не менше 15 с, пов'язані з рухами плода (рис. 6.19). НСТ вважають ареактивним менш ніж при двох почастішаннях серцебиття плода менш ніж на 15 за хвилину тривалістю менше 15 с протягом 40 хв.
Окситоциновий тест(Контрактильний стресовий тест). Тест заснований на реакції серцево-судинної системи плода на спричинені скорочення матки. Жінці вводять внутрішньовенно розчин окситоцину, що містить 0,01 ОД в 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. Тест можна оцінювати, якщо протягом 10 хв при швидкості введення 1 мл/хв спостерігається щонайменше три скорочення матки. При достатніх компенсаторних можливостях фетоплацентарної системи у відповідь скорочення матки спостерігається нерезко виражена короткочасна акцелерація чи рання нетривала децелерація.
Протипоказання до проведення окситоцинового тесту: патологія прикріплення плаценти та її часткове передчасне відшарування, загроза переривання вагітності, рубець на матці.
При визначенні стану плода під час пологів на КТГ оцінюють базальний ритм частоти серцевих скорочень, варіабельність кривої, а також характер повільних прискорень (акцелерацій) та уповільнень (децелерацій) серцевого ритму, зіставляючи їх з даними, що відображають скорочувальну діяльність матки.
Залежно від часу виникнення щодо скорочень матки виділяють чотири типи децелерацій: dip 0, dip I, dip II, dip III. Найбільш важливими параметрами децелерацій є тривалість та амплітуда часу від початку сутички до виникнення ушкодження. При дослідженні тимчасових співвідношень КТГ і гістограм розрізняють ранні (початок урідження серцебиття збігається з початком сутички), пізні (через 30-60 з початку скорочення матки), і урежения поза сутичкою (через 60 з і більше).
Dip 0 зазвичай виникає у відповідь на скорочення матки, рідше спорадично, продовжується 20-30 с і має амплітуду 30 за хвилину і більше. У другому періоді пологів діагностичного значення немає.
Dip 1 (рання децелерація) є рефлекторною реакцією серцево-судинної системи плода на здавлення головки або пуповини під час сутички. Рання децелерація починається одночасно зі сутичкою або із запізненням до 30 с і має поступовий початок і кінець (рис. 6.20). Тривалість та амплітуда децелерацій відповідають тривалості та інтенсивності сутички. Dip 1 однаково часто зустрічається при фізіологічних та ускладнених пологах.
Dip II (пізня децелерація) є ознакою порушення матково-плацентарного кровообігу та прогресуючої гіпоксії плода. Пізня децелерація виникає у зв'язку з сутичкою, але значно запізнюється - до 30-60 з від початку. Загальна тривалість децелерацій зазвичай становить понад 1 хв. Розрізняють три ступеня тяжкості децелерацій: легку (амплітуда урідження до 15 за хвилину), середню (16-45 за хвилину) і важку (понад 45 за хвилину). Крім амплітуди та загальної тривалості пізньої децелерації, тяжкість патологічного процесу відбиває час відновлення базального ритму. За формою розрізняють V-, U- та W-подібні децелерації.
Dip III зветься варіабельною децелерацією. Її появу зазвичай пов'язують з патологією пуповини і пояснюють стимуляцією блукаючого нерва та вторинною гіпоксією. Амплітуда варіабельних децелерацій коливається від 30 до 90 за хвилину, а загальна тривалість - 30-80 с і більше. Децелерації дуже різноманітні формою, що значно ускладнює їх класифікацію. Тяжкість варіабельних децелерацій залежить від амплітуди: легкі - до 60 за хвилину, середньої тяжкості - від 61 до 80 за хвилину і важкі - понад 80 за хвилину.
У практиці найзручніша оцінка стану плоду час пологів за шкалою, запропонованою Г.М. Савельєвої (1981) (табл. 6.2).
Таблиця 6.2. Шкала оцінки серцевої діяльності плода під час пологів (Савельєва Г.М., 1981)
Період пологів | Параметри серцевий діяльності | Норма | Початкові ознаки гіпоксії | Виражені ознаки гіпоксії |
Базальна ЧСС | Брадикардія (до 100) Тахікардія (не більше 180) | Брадикардія (менше 100) |
||
Миттєві коливання ЧСС (МКЧСС) | Періодична монотонність (0-2) | Стійка монотонність (0-2) |
||
Реакція на бій | Відсутнє; збільшення амплітуди МКНСС; ранні ушкодження | Короткочасові пізні ушкодження | Тривалі пізні ушкодження |
|
Брадикардія | Брадикардія (менше 100 з прогресуючим падінням частоти); тахікардія (понад 180) |
|||
Періодична монотонність | монотонність; виражена аритмія |
|||
Реакція на потугу | Ранні ушкодження (до 80 за хвилину); W-подібні варіабельні ушкодження (до 75-85 за хвилину); короткочасні почастішання (до 180 за хвилину) | Пізні ушкодження (до 60 за хвилину); W-подібні варіабельні ушкодження (до 60 за хвилину) | Тривалі пізні ушкодження (до 50 за хвилину); тривалі W-подібні варіабельні ушкодження (до 40 за хвилину) |
При використанні кардіотокографії під час пологів необхідна постійна оцінка серцевої діяльності плода на всьому протязі.
Ультразвукове сканування (ехографія).Ультразвукове дослідження (УЗД) є в даний час єдиним високоінформативним, нешкідливим та неінвазивним методом, що дозволяє об'єктивно спостерігати за розвитком ембріона з ранніх етапів і проводити динамічне спостереження за станом плода. Метод не потребує спеціальної підготовки вагітної. В акушерській практиці використовують трансабдомінальне та трансвагінальне сканування.
Встановлення вагітності та оцінка її розвитку у ранні терміни є найважливішими завданнями ультразвукової діагностики в акушерстві (рис. 6.21).
Діагностика маткової вагітності при УЗД можлива з ранніх термінів. З 3-го тижня у порожнині матки починає візуалізуватися плодове яйце у вигляді ехонегативного утворення округлої або овоїдної форми діаметром 5-6 мм. У 4-5 тижнів можливе виявлення ембріона - ехопозитивної смужки розміром 6-7 мм. Головка ембріона ідентифікується з 8-9 тижнів у вигляді окремого анатомічного утворення округлої форми середнім діаметром 10-11 мм.
Найбільш точним показником терміну вагітності в І триместрі є копчико-тім'яний розмір (КТР) (рис. 6.22). Коли ембріон ще видно або виявляється важко, визначення терміну вагітності доцільно використовувати середній внутрішній діаметр плодового яйця.
Оцінка життєдіяльності ембріона у ранні терміни гестації ґрунтується на реєстрації його серцевої діяльності та рухової активності. При УЗД реєструвати серцеву діяльність ембріона можна з 4-5 тижня. Частота серцевих скорочень поступово збільшується з 150-160 на хвилину 5-6 тижнів. до 175-185 за хвилину в 7-8 тижнів з подальшим зниженням до 150-160 за хвилину до 12 тижнів. Двигуна активність виявляється з 7-8 тижнів.
При вивченні розвитку плода у II та III триместрах вагітності вимірюють біпарієтальний розмір та коло голівки, середній діаметр грудної клітки, діаметри або коло живота, а також довжину стегнової кістки, при цьому визначають передбачувану масу плода (рис. 6.23).
Із застосуванням сучасної ультразвукової апаратури стала можлива оцінка діяльності різних органів та систем плоду. Можна антенатально діагностувати більшість вроджених вад розвитку. Для їхньої детальної оцінки використовують тривимірну ехографію, що дає об'ємне зображення.
УЗД дає можливість точно встановити локалізацію, товщину та структуру плаценти. При скануванні в режимі реального часу, особливо при трансвагінальному дослідженні, чітке зображення хоріону можна отримати з 5-6 тижнів вагітності.
Важливим показником стану плаценти є її товщина із типовим зростанням у міру прогресування вагітності. До 36-37 тижнів зростання плаценти припиняється. Надалі при фізіологічному перебігу вагітності товщина плаценти зменшується або залишається на тому ж рівні, становлячи 33-36 см.
Ультразвукові ознаки змін у плаценті у міру прогресування вагітності визначають за ступенем її зрілості P. Grannum (Табл. 6.3, рис. 6.24).
Таблиця 6.3. Ультразвукові ознаки ступеня зрілості плаценти
Ступінь зрілості плаценти | Хоріальна мембрана | Паренхіма | Базальний шар |
Пряма, гладка | Гомогена | Не ідентифікується |
|
Злегка хвиляста | Невелика кількість ехогенних зон | Не ідентифікується |
|
З поглибленнями | Лінійні ехогенні ущільнення | Лінійне розташування невеликих ехогенних зон (базальний пунктир) |
|
З поглибленнями, що досягають базального шару | Округлі ущільнення з розрідженнями у центрі | Великі ехогенні зони, що частково злилися, дають акустичну тінь |
Доплерометричне дослідження кровотоку в системі мати-плацента-плід.Існують кількісний і якісний методи оцінки допплерограм кровотоку в досліджуваному судині. У акушерській практиці широко застосовується якісний аналіз. Основне значення має не абсолютна величина швидкості руху крові, а співвідношення швидкостей кровотоку в систолу (С) і діастолу (Д). Найчастіше використовують систоло-діастолічне відношення (СДО), пульсаційний індекс (ПІ), для обчислення якого додатково враховують середню швидкість кровотоку (ССК), а також індекс резистентності (ІР) (рис. 6.25).
Найбільшу практичну цінність під час вагітності має дослідження матково-плацентарного кровотоку: у маткових артеріях, їх гілках (спіральних, аркуатних, радіальних) та артерії пуповини, а також плодової гемодинаміки: в аорті та церебральних судинах плода. В даний час важливого значення набуло дослідження венозного кровотоку у плода ductus venosus.
Протягом неускладненої вагітності поступово знижуються показники периферичного судинного опору, що виражається зменшенням індексів кровотоку (табл. 6.4).
Таблиця 6.4. Показники доплерометрії в аорті плода, артерії пуповини та маткової артерії у III триместрі неускладненої вагітності, M±m
Підвищення судинного опору, що виявляється насамперед зниженням діастолічного компонента кровотоку, призводить до збільшення зазначених індексів.
В акушерській практиці використовують також допплерехокардіографію плода. Найбільше практичне значення має при діагностиці вроджених вад серця.
Кольорове допплерівське картування (ЦДК) - поєднання двовимірної ехоімпульсної інформації та колірної інформації про швидкості потоків крові в досліджуваних органах. Висока роздільна здатність приладів дозволяє візуалізувати та ідентифікувати дрібні судини мікроциркуляторного русла. Це робить метод незамінним у діагностиці судинної патології, зокрема для виявлення ретроплацентарної кровотечі; судинних змін у плаценті (ангіома), їх анастомозів, що призводять до зворотної артеріальної перфузії у близнюків, обвивання пуповини. Крім того, метод дозволяє оцінити вади розвитку серця та внутрішньосерцеві шунти (з правого шлуночка в лівий через дефект міжшлуночкової перегородки або регургітація через клапан), ідентифікувати анатомічні особливості судин плода, особливо малого калібру (ниркові артерії, віллізіїв круг у головах). ЦДК забезпечує можливість дослідження кровотоку у гілках маткової артерії (до спіральних артерій), термінальних гілках артерії пуповини, міжворсинчастому просторі.
Визначення біофізичного профілю плода.Ультразвукові прилади, що працюють у режимі реального часу, дозволяють не тільки здійснювати оцінку анатомічних особливостей плода, але й отримувати повну інформацію про його функціональний стан. В даний час для оцінки внутрішньоутробного стану плода застосовують так званий біофізичний профіль плода (БФПП). Більшість авторів включають у це поняття дані нестресового тесту та показники, що визначаються при ультразвуковому скануванні в режимі реального часу: дихальні рухи, рухову активність, тонус плода, обсяг навколоплідних вод, ступінь зрілості плаценти (табл. 6.5).
Параметри | 2 бали | 1 бал | 0 балів |
Нестресовий тест | 5 і більше акцелерацій з амплітудою не менше 15 за хвилину і тривалістю не менше 15 с, пов'язані з рухами плода за 20 хв. | Від 2 до 4 акцелерацій з амплітудою не менше 15 за хвилину та тривалістю не менше 15 с, пов'язані з рухами плода за 20 хв. | 1 акцелерація та менше за 20 хв |
Двигуна активність плода | Не менше 3 генералізованих рухів протягом 30 хв | 1 або 2 генералізовані рухи плода протягом 30 хв | Відсутність генералізованих рухів плода протягом 30 хв. |
Дихальні рухи плода | Не менше 1 епізоду дихальних рухів тривалістю не менше 60 с за 30 хв | Не менше 1 епізоду дихальних рухів тривалістю від 30 до 60 с за 30 хв | Відсутність дихальних рухів або дихальні рухи тривалістю менше 30 с за 30 хв |
М'язовий тонус | 1 епізод повернення кінцівок плода з розігнутого в зігнуте положення і більше | Не менше 1 епізоду повернення кінцівок плода з розігнутого у зігнуте становище | Кінцівки у розігнутому положенні |
Кількість навколоплідних вод | Вертикальна кишеня вільної ділянки вод 2-8 см | 2 кишені та більше навколоплідних вод завбільшки 1-2 см | Кишеня навколоплідних вод менше 1 см |
зрілості плаценти | Відповідає гестаційному терміну | III ступінь зрілості в терміні до 37 тижнів |
Високі чутливість та специфічність БФПП пояснюються поєднанням маркерів гострого (нестресовий тест, дихальні рухи, рухова активність та тонус плода) та хронічного (обсяг навколоплідних вод, ступінь зрілості плаценти) порушення стану плода. Реактивний НСТ навіть без додаткових даних свідчить про задовільний стан плода, при нереактивному НСТ показано УЗД інших біофізичних параметрів плода.
Визначення БФПП можливе вже з початку ІІІ триместру вагітності.
Ультразвукове дослідження мозку (нейросонографія) новонародженого.Показаннями до нейросонографії в ранньому неонатальному періоді є хронічна киснева недостатність у внутрішньоутробному періоді розвитку, народження в тазовому передлежанні, оперативне розродження, швидкі та стрімкі пологи, асфіксія, а також велика або мала маса тіла при народженні, неврологічна симптоматика.
Дослідження проводять із використанням секторальних датчиків (3,5-7,5 МГц). Спеціальної медикаментозної підготовки не потрібно. Тривалість дослідження загалом 10 хв.
При ехографічному дослідженні головного мозку послідовно отримують стандартні перерізи в коронарній та сагітальній площинах через велике тім'ячко (рис. 6.26). Сканування через скроневу кістку голови дитини дозволяє краще оцінити стан екстрацеребральних просторів. Церебральний кровотік у дітей визначають переважно в передній та середній мозкових артеріях. Артерії представляються на екрані як пульсуючих структур. Візуалізація значно полегшується під час використання кольорової доплерометрії. При аналізі кривих швидкостей кровотоку в церебральних судинах визначають систоло-діастолічне відношення та індекс резистентності.
При нейросонографії можлива діагностика ішемії та набряку мозку, змін шлуночкової системи мозку, внутрішньочерепних крововиливів різної локалізації та тяжкості, вад розвитку ЦНС.
Дослідження навколоплідних водвключає визначення кількості, кольору, прозорості, біохімічного, цитологічного і гормонального складу.
Визначення кількості навколоплідних вод. Визначення обсягу амніотичної рідини при УЗД може бути суб'єктивним чи об'єктивним. Досвідчений фахівець може оцінити кількість навколоплідних вод при ретельному поздовжньому скануванні (велика кількість рідини між плодом та передньою черевною стінкою вагітної при багатоводді, різке зменшення кількості просторів, вільних від ехоструктур, при маловодії).
Існують об'єктивні напівкількісні ехографічні критерії для неінвазивної оцінки кількості навколоплідних вод. Для цього вимірюють глибину вільної ділянки амніотичної рідини (вертикальна кишеня), величина якого в нормі становить від 2 до 8 см. Більш точним методом визначення об'єму навколоплідних вод є обчислення при УЗД індексу амніотичної рідини (ІАЖ) - суми максимальних розмірів кишень у чотирьох квадрантах порожнини матки. При нормально протікає вагітності ІАЖ становить 8,1-18 см.
Амніоскопія- трансцервікальний огляд нижнього полюса плодового міхура. При амніоскопії звертають увагу на колір та консистенцію навколоплідних вод, домішка меконію або крові, наявність та рухливість пластівців казеозного мастила. Показаннями до амніоскопії є підозра на хронічну гіпоксію плода, переношування вагітності, ізосерологічна несумісність крові матері та плода. Для проведення амніоскопії вагітну укладають у гінекологічне крісло та проводять піхвове дослідження для визначення прохідності каналу шийки матки. В асептичних умовах на пальці або після оголення шийки дзеркалами в шийковий канал за внутрішній зів водять тубус з мандреном. Діаметр тубуса підбирають залежно від розкриття шийки (12-20 мм). Після вилучення мандрена та включення освітлювача тубус розташовують таким чином, щоб була видна передлежача частина плода, від якої відбивається світловий промінь. Якщо огляду заважає слизова пробка, її обережно видаляють тупфером. При низькому розташуванні плаценти на плодових оболонках чітко видно судинний рисунок. Протипоказання до амніоскопії: запальні процеси у піхві та шийці матки, передлежання плаценти.
Амніоцентез- операція, метою якої є отримання навколоплідних вод для біохімічного, гормонального, імунологічного, цитологічного та генетичного дослідження. Результати дозволяють будувати висновки про стан плода.
Показаннями до амніоцентезу є ізосерологічна несумісність крові матері та плода, хронічна гіпоксія плода (переношування вагітності, гестоз, екстрагенітальні захворювання матері і т.д.), встановлення ступеня зрілості плода, антенатальна діагностика його статі, необхідність каріотипування при підозрі на підозру. , мікробіологічне дослідження
Залежно від місця пункції розрізняють трансвагінальний та трансабдомінальний амніоцентез. Операцію виконують під ультразвуковим контролем, вибираючи найзручніше місце пункції залежно від розташування плаценти та дрібних частин плоду (рис. 6.27).
При трансабдомінальному амніоцентезі після обробки передньої черевної стінки антисептиком роблять анестезію шкіри, підшкірної клітковини та подапоневротичного простору 0,5% розчином новокаїну. Для дослідження беруть 10-15 мл навколоплідних вод. У вагітних із резус-сенсибілізацією, коли необхідне дослідження оптичної щільності білірубіну (ОПБ), пробу амніотичної рідини слід швидко перенести в темну судину, щоб уникнути зміни властивостей білірубіну під впливом світла. Для дослідження непридатні проби, забруднені кров'ю чи меконієм.
Трансвагінальний амніоцентез виробляють через переднє склепіння піхви, канал шийки матки або заднє склепіння піхви. Вибір місця введення пункційної голки залежить від розташування плаценти. Після санації піхви шийку матки фіксують кульовими щипцями, зміщують вгору або вниз залежно від обраного методу і роблять прокол стінки піхви під кутом до стінки матки. При попаданні пункційної голки в порожнину матки з її просвіту починають виділятися навколоплідні води.
Ускладнення, можливі при амніоцентезі: передчасне вилити навколоплідні води (частіше при трансцервікальному доступі), поранення судин плода, поранення сечового міхура і кишечника матері, хоріоамніоніт. Ускладненнями амніоцентезу також можуть бути передчасний розрив плодових оболонок, передчасні пологи, відшарування плаценти, поранення плода та ушкодження пуповини. Однак завдяки широкому впровадженню ультразвукового контролю під час проведення цієї операції ускладнення зустрічаються дуже рідко. У зв'язку з цим змінилися протипоказання до амніоцентезу: практично єдиним протипоказанням до нього залишилася загроза переривання вагітності. Амніоцентез, як і всі інвазивні втручання, виконують лише за згодою вагітної.
Визначення ступеня зрілості плода. З цією метою проводять цитологічне дослідження навколоплідних вод. Для отримання та дослідження осаду навколоплідні води центрифугують при 3000 об./хв протягом 5 хв, мазки фіксують сумішшю ефіру та спирту, потім забарвлюють за методом Гарраса-Шора, Папаніколау або частіше 0,1% розчином сульфату нільського синього. Без'ядерні ліпідмісткі клітини (продукт сальних залоз шкіри плода) забарвлюються в помаранчевий колір (так звані помаранчеві клітини). Їх вміст у мазку відповідає зрілості плода: до 38 тижнів гестації кількість цих клітин не перевищує 10%, а після
38 тижнів досягає 50%.
Для оцінки зрілості легень плода визначають також концентрацію фосфоліпідів у навколоплідних водах, насамперед співвідношення лецитин/сфінгомієлін (Л/С). Лецитин, насичений фосфатидилхолін, є головним діючим початком сурфактанту. Інтерпретація величини співвідношення Л/С:
Л/С = 2:1 чи більше – легкі зрілі. Тільки 1% новонароджених схильний до ризику розвитку респіраторного дистрес-синдрому;
Л/С = 1,5-1,9:1 - можливий розвиток респіраторного дистрес-синдрому у 50% випадків;
Л/С = менше 1,5:1 - можливий розвиток респіраторного дистрес-синдрому у 73% випадків.
Практичне застосування знайшов і метод якісної оцінки співвідношення лецитину та сфінгомієліну (пінний тест). З цією метою до пробірки з 1 мл навколоплідних вод додають 3 мл етилового спирту і протягом
3 хв струшують пробірку. Кільце з піни, що утворилося, свідчить про зрілість плода (позитивний тест), відсутність піни (негативний тест) вказує на незрілість легеневої тканини.
Діагностика виливу навколоплідних вод. Одним із методів діагностики виливу навколоплідних вод під час вагітності є цитологічне дослідження свіжих пофарбованих препаратів. На предметне скло наносять краплю вмісту піхви, додають краплю 1% розчину еозину і накривають покривним склом. Під мікроскопом на рожевому фоні видно яскраво забарвлені епітеліальні клітини піхви з ядрами, еритроцитами, лейкоцитами. При водах, що відійшли, видно великі скупчення незабарвлених "лусочок" шкіри плода.
В останні роки з метою діагностики допологового виливу навколоплідних вод широко використовується амніо-тест – спеціальні тампони, просочені реагентом, які при зіткненні з навколоплідними водами змінюють колір.
Рентгенологічне дослідження.У зв'язку з негативним впливом іонізуючої радіації на ембріон та плід рентгенологічне дослідження застосовують рідко. Наприкінці вагітності радіочутливість плода знижується, рентгенологічні дослідження тим часом менш небезпечні. В акушерській практиці для уточнення змін кісткового тазу іноді вдаються до рентгенопельвіметрії, яка дозволяє визначити форму та справжні розміри малого тазу.
Показання до рентгенопельвіометрії: підозра на невідповідність розмірів тазу матері та головки плода, аномалії розвитку тазу, травми хребта.
Виробляють прямий та бічний знімки тазу. На рентгенограмі, знятій у прямій проекції, вимірюють поперечний розмір тазу та лобово-потиличний розмір головки. На бічній рентгенограмі визначають справжню кон'югату та великий поперечний розмір голівки. Форма та розміри крижів на рентгенограмі характеризуються довжиною його хорди, кутом крижової кривизни та величиною її радіусу. Для оцінки крижів використовують крижовий індекс, який обчислюється як відношення довжини хорди крижів до радіуса крижової кривизни. Крижовий індекс відбиває довжину крижів і виразність його кривизни. Визначення сплощення крижів є важливою ознакою для прогнозування характеру родового акта.
Дані рентгенопельвіометрії дозволяють уточнити форму вузького тазу та точно визначити ступінь звуження.
Визначення тканинного РО 2у плода. Напруга кисню (рО2) у тканинах плода можна визначити полярографічним методом у процесі пологів за відсутності плодового міхура. Це забезпечує ранню діагностику внутрішньоутробної гіпоксії плода. Можна застосовувати внутрішньо- та черезшкірний полярографічний метод. Для внутрішньошкірного визначення рО2 використовують відкриті мікроелектроди, які легко та без ускладнень вводять у тканини. Внутрішньотканинне полярографічне визначення має відому перевагу, так як електроди швидше реагують на зміну рО2 і мають меншу інертність, ніж електроди для черезшкірного вимірювання.
Робочий голчастий електрод вводять під шкіру голівки плода на глибину 0,5-0,6 мм після виливу навколоплідних вод та відкриття шийки матки на
4 см і більше, електрод порівняння вводять у заднє склепіння піхви.
Дослідження крові плода та новонародженого.Найважливішу інформацію про стан плода можуть дати результати безпосереднього дослідження крові, отриманої з пуповини або головки.
Кордоцентез. Кров одержують із вени пуповини шляхом внутрішньоутробної пункції під ультразвуковим контролем (рис. 6.28).
Метод показаний для діагностики вродженої та спадкової патології (каріотипування плода), внутрішньоутробного інфікування, гіпоксії плода, його анемії при імуноконфліктній вагітності. Крім широкого спектра діагностичних завдань, кордоцентез дозволяє вирішити деякі важливі проблеми внутрішньоутробної терапії при гемолітичній хворобі плода.
Кордоцентез виробляють після 18 тижнів вагітності. До взяття крові плода встановлюють локалізацію плаценти та місце відходження пуповини. При розташуванні плаценти на передній стінці матки голку для аспірації крові проводять трансплацентарно, у разі локалізації плаценти на задній стінці вводять голку трансамніонально. Пуповину пунктують поблизу місця її відходження від плаценти. При високій руховій активності плода, що заважає проведенню пункції, рекомендується внутрішньом'язове або внутрішньовенне введення плоду препаратів, що забезпечують його короткочасне повне знерухомлення. Для цього використовують м'язовий нейроблокатор піпекуроній (ардуан) у дозі 0,025-0,25 мг/кг. Об'єм проби крові залежить від показань до кордоцентезу; зазвичай потрібно трохи більше 2 мл.
Ризик розвитку ускладнень при проведенні кордоцентезу для вагітної невисокий. До ускладнень для плода відносяться передчасне вилив вод (0,5%), кровотеча з пунктуації судини (5-10%), як правило, не тривала і не небезпечна для життя плода. Перинатальні втрати не перевищують 1-3%. Протипоказання до кордоцентезу такі самі, як амніоцентезу.
Визначення кислотно-основного стану (КОС) крові. У процесі пологів капілярну кров у плода одержують із передлежачої частини методом Залінга. З цією метою після вилити навколоплідних вод у родові шляхи вводять металевий тубус амніоскопа з волоконною оптикою. При цьому виразно видно ділянку передлежачої частини головки або сідниці, шкіру якої з метою створення гіперемії протирають марлевим тампоном. Спеціальним скарифікатором виробляють пункцію шкірних покривів на глибину до 2 мм, після чого збирають кров (крім першої краплі) в стерильний гепаринізований поліетиленовий капіляр без прошарків повітря та домішки навколоплідних вод. Дослідження мікродоз крові дозволяє швидко отримати інформацію про стан плода, але метод є дуже трудомістким і не здійсненним.
Для визначення КОС крові у новонародженого кров беруть із судин пуповини відразу після народження або використовують капілярну кров із п'яти дитини.
При дослідженні КОС крові враховують величину рН, BE (дефіцит основ чи надлишок кислот), рСО2 (парціальна напруга вуглекислого газу), рО2 (парціальна напруга кисню).
Біопсія (аспірація) ворсин хоріону -операція, мета якої полягає в отриманні клітин ворсинчастого хоріону для каріотипування плода та визначення хромосомних та генних аномалій (у тому числі визначення спадково обумовлених порушень метаболізму), а також визначення статі плода. Проби беруть трансцервікально або трансабдомінально у 8-12 тижнів вагітності під контролем УЗД. У порожнину матки вводять стерильний поліетиленовий гнучкий катетер довжиною 26 см і зовнішнім діаметром 1,5 мм і обережно під візуальним контролем просувають його до місця локалізації плаценти і далі між стінкою матки та плацентарною тканиною. Потім шприцом місткістю до 20 мл, що містить 3-4 мл живильного середовища та гепарин, аспірують хоріальну тканину, яку потім досліджують (рис. 6.29). Можна брати проби хоріальної тканини та при багатоплідній вагітності.
Ускладненнями біопсії ворсин хоріону є внутрішньоматкова інфекція, кровотечі, мимовільний викидень, гематом. До пізніших ускладнень відносяться передчасні пологи, мала маса тіла новонароджених (менше 2500 г), вади розвитку плода. Перинатальна смертність сягає 0,2-0,9%. Протипоказаннями до проведення біопсії хоріону можуть бути інфекція статевих шляхів та симптоми загрозливого викидня. У пізніші терміни вагітності можливе проведення плацентоцентезу.
Фетоскопія(Безпосередній огляд плода) використовують для виявлення вродженої та спадкової патології. Метод дозволяє оглянути частини плода через тонкий ендоскоп, введений в амніотичну порожнину, і через спеціальний канал взяти на дослідження проби крові, епідермісу. Фетоскопія здійснюється як один із кінцевих етапів обстеження при підозрі на вроджені аномалії плода.
Методика введення фетоскопа: після відповідної обробки шкіри під місцевим знеболюванням у стерильних умовах роблять невеликий розріз шкіри та троакар, що знаходиться в канюлі, вводять у порожнину матки. Потім його вилучають, одержують пробу амніотичної рідини для дослідження, в канюлю вводять ендоскоп і проводять цілеспрямований огляд плода. При необхідності беруть пробу крові чи біоптат шкіри плода. Після закінчення операції проводять кардіомоніторний контроль стану плода; вагітна залишається під наглядом протягом 24 год.
До ускладнень фетоскопії відносяться вилив навколоплідних вод, переривання вагітності. Такі ускладнення, як кровотечі та розвиток інфекції, утворення невеликих поверхневих гематом на кінцівках плода, вкрай рідкісні. У зв'язку з можливістю переривання вагітності фетоскопія застосовується нечасто.
Дослідження гормонального профілю.Біологічні методи діагностики вагітності, засновані на реакції тварин на введення сечі пацієнтки, що містить або не містить ХЕ, нині втратили провідну роль. Перевага надається імунологічним методам.
Імунологічні методи діагностики вагітності. До імунологічних відносяться різні методи визначення хоріонічного гонадотропіну (ХГ) або його b-субодиниці (b-ХГ) у сироватці крові та в сечі. Перевагу віддають радіоімунологічному методу кількісного визначення b-ХГ у сироватці крові, оскільки він має високу специфічність і чутливість. Позитивної оцінки заслужили імуноферментні методи виявлення ХГ у сечі, а також інші варіанти імунологічних тестів (капілярні, пластинкові). Мають право на існування та такі широко відомі серологічні методи визначення ХГ у сечі, як реакція гальмування аглютинації еритроцитів або осадження частинок латексу.
Аглютинація, або тест фіксації латексними частинками, - метод визначення рівня ХГ у сечі, що виділяється із сечею через 8 днів після запліднення. Декілька крапель сечі пацієнтки змішують з антитілами до ХГ, потім додають латексні частинки, покриті ХГ. Якщо ХГ є в сечі, він зв'язується з антитілами; якщо ХГ відсутня, антитіла зв'язуються з латексними частинками. Цей експрес-тест позитивний у 95% випадків, починаючи з 28-го дня після запліднення.
Радіоімунологічний тест.Визначають вміст b-субодиниці ХГ у плазмі крові.
ЯРОСЛАВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедра акушерства та гінекології
Факультет підвищення кваліфікації та професійної підготовки фахівців охорони здоров'я
Пренатальна діагностика
Посібник для лікарів та інтернів
Ярославль 2004
Автори: доцент,
к.м.н. А. Р. Слєпцов, професор, д.м.н. M. Б. Охапкін, доцент, к.м.н. М. В. Хітров (кафедра акушерства та гінекології Ярославської Державної медичної академії – зав.
кав. професор М. Б. Охапкін).
Методичний посібник рекомендовано Методичною порадою з післядипломної освіти Ярославської Державної медичної академії.
Затверджено центрально-координаційною радою академії. Рекомендовано Правлінням Ярославської асоціації акушерів-гінекологів.
Інвазивні діагностичні методи (ІДМ): аспірація ворсин хоріону (біопсія хоріону), пункція плаценти, пуповини або амніотичної порожнини з метою отримання біологічного матеріалу для подальших досліджень (цитогенетичних, молекулярних, біохімічних). Найчастіше застосовуються трансабдомінальна аспірація ворсин хоріону, амніоцентез та кордоцентез, які дозволяють досягти найбільшої ефективності за відносно малих економічних витрат.
Лікувальні інвазивні методи: операції з метою пренатальної корекції деяких вад розвитку плода, а також втручання, спрямовані на лікування деяких захворювань плода (анемії).
Запам'ятайте:
Усі інвазивні втручання проводяться під ультразвуковим контролем
Будь-яке внутрішньоматкове втручання пов'язане з ризиком переривання вагітності:
необхідно ретельно оцінити ризик народження дитини з ВНЗ та ризик втрати вагітності після ІДМ;
протягом 10-14 днів після обстеження із застосуванням ІДМ переривається в середньому 2,5% вагітностей: частота ускладнень залежить від виду втручання, терміну вагітності, досвіду лікаря;
найменший ризик відзначається при амніоцентезі: 0,2-2,0%, найбільший – при кордоцентезі: до 5,4%;
Показники перинатальних втрат при ІДМ не перевищують показники втрати плодів серед усіх вагітних популяції.
Показання (після консультації лікаря-генетика):
вік вагітної понад 35 років;
обтяжений анамнез: народження дитини з ХА чи моногенною патологією;
наявність сімейної хромосомної транслокації чи ідентифікованої генної мутації;
мати з наявністю будь-якої спадкової хвороби, пов'язаної з X-хромосомою;
будь-який батько з наявністю спадкового порушення обміну речовин;
вагітність після трьох або більше мимовільних абортів;
зміни, виявлені при вагітності: ехографічні та біохімічні маркери ХА.
Амніоцентез:
Ранній амніоцентез проводиться у терміни 9-14 тижнів
супроводжується вищим ризиком мимовільного аборту порівняно з абдомінальною біопсією хоріону;
малоефективний для пренатальної діагностики, т.к. в АЖ міститься мало клітин придатних для культивування, яке потребує понад 40 днів. При цьому успішний результат може бути отриманий не більше, ніж у 40% випадків.
Амніоцентез у терміни 14-18 тижнів (генетичний амніоцентез):
ризик мимовільного аборту становить трохи більше 0,5-0,7%;
можливі помилки внаслідок клітинного мозаїцизму: близько 2,5% клітинних культур АЖ дають другу клітинну культуру;
вимірювання в АЖ вмісту АФП та ацетилхолінестерази (при АФП більше 2 Мом) підвищує точність діагностики дефектів нервової трубки плода до 97% при 0,5% хибно-позитивних результатів.
Аспірація ворсин хоріону:
зразки ворсин хоріону містять матеріал трофобласта з повним набором хромосомним плоду;
каріотип плоду може бути визначений безпосередньо з ворсин хоріону прямим методом, що є найбільш швидким та економічно вигідним;
можливе і культивування клітин, найчастіше разом із прямим аналізом.
Показання до аспірації ворсин хоріону:
народження у сім'ї дитини з хромосомними захворюваннями;
транслокації та інверсії хромосом в одного з подружжя;
захворювання, зчеплені зі статтю;
деякі моногенні захворювання;
ультразвукові маркери хромосомних аберацій.
Протипоказання:
запальні захворювання із підвищенням температури тіла;
кров'янисті виділення із статевих шляхів;
попередні лапаротомії та операції на матці та шийці матки;
множинні вузли міоми матки;
III-IV ступінь чистоти піхви.
Оптимальний термін процедури – 9-11 тижнів.
Методика:
Доступ трансцервікальний або трансабдомінальний. Трансцервікальна маніпуляція може перешкоджати генітальний герпес, рубці на шийці матки, поліпи, гіперретрофлексія матки. Найчастіше застосовують трансабдомінальну аспірацію.
УЗД проводиться до та під час процедури.
Спеціальна голка 20G з мандреном.
Потрібно не більше 10-20 мг матеріалу, що становить менше 1% функціональної тканини хоріону.
Процедура проводиться амбулаторно з наступним наглядом за пацієнткою в денному стаціонарі протягом 2-х годин.
Отриманий матеріал.
Ворсина хоріону складається з: зовнішнього шару – гормонально активного синцитіотрофобласта, середнього шару – цитотрофобласта, внутрішнього шару – мезодермального. Цитотрофобласт має високий мітотичний індекс із багатьма спонтанними мітозами, придатними для негайного хромосомного аналізу. Хромосомні препарати, придатні для аналізу, вдається отримати від 95 до 98%.
Ускладнення:
кровомазання або кровотеча: у 1-4% при трансабдомінальному доступі та 20% при трансцервікальному;
ретрохоріальна гематома;
розрив плодових оболонок у 0,3-0,5% випадків;
частота мимовільних абортів за вітчизняними даними становить у середньому 3,3%: при трансцервікальному доступі – 4,8%, при трансабдомінальному – 2,2%;
частота мимовільних абортів за закордонними даними становить 0,6-0,8%;
внутрішньоматкові інфекції: 0,2% - 0,5%;
плодово-материнська трансфузія.
Недоліки методу:
можливість забруднення взятого зразка материнської децидуальної тканини;
наявність в отриманому матеріалі мозаїцизму та псевдомозаїцизму: 1% та 0,4% відповідно.
Плацентоцентез – аспірація тканини плаценти.
Показання
Ті ж, що й для біопсії хоріону.
Методика
Здійснюється у II триместрі під контролем УЗД з використанням голки 18-20 G з мандреном. Маса аспірату повинна становити щонайменше 20-50 мг.
Переваги
Перед біопсією хоріону:
виключається негативний вплив на морфо- та органогенез плода;
місце взяття аспірату розташоване значно далі від децидуальної оболонки, ніж за аспірації хоріона, тому рідше спостерігається забруднення зразків материнськими клітинами;
у II триместрі можливий ретельний УЗ-контроль за станом плода, що, у деяких випадках, дозволяє відмовитися від маніпуляції за наявності протипоказань та знизити кількість ускладнень;
можна використовувати при маловодді;
прямий метод отримання хромосомних препаратів з тканини плаценти значно швидше за інших, і результат може бути відомий у день забору матеріалу, що дозволяє прийняти швидке рішення при виявленні аномалій розвитку плода під час УЗД;
успішний паркан матеріалу з наступним цитогенітичним або ДНК-аналізом становить 99%.
Ускладнення
Ті самі, що з аспірації ворсин хоріона. Частота мимовільних абортів при плацентоцентезі дещо нижча: 0,9-2,2%.
Кордоцентез
Взяття крові із судин пуповини.
Можливості
Пренатальне каріотипування, діагностика моногенних захворювань, внутрішньоутробного інфікування, дослідження кислотно-основного стану, гематологічних та біохімічних показників плода.
Переваги
кров у порівнянні з іншим біологічним матеріалом дає значно більше інформації про стан та розвиток плода;
при пренатальному каріотипуванні отримання цитогенетичної відповіді можливо вже через 48-72 години, так як лімфоцити крові плода мають здатність до швидкого поділу;
виявлення всіх особливостей будови хромосом, тому що при високій мітотичній активності лімфоцитів є можливість вивчення великої кількості метафазних пластинок і застосування різних методів диференційованого фарбування хромосом, що не завжди доступне при вивченні препаратів хоріону;
на відміну від крові плода, істинної плодової тканини, клітини хоріону та амніону є похідними позазародкової ектодерма і, в деяких випадках,
мають набір хромосом, відмінний від клітин плода.
Показання
Діагностичний кордоцентез
Швидке каріотипування:
вади розвитку плода;
ехографічні маркери хромосомних аберацій;
мозаїцизм, виявлений для дослідження вод/плаценти;
безрезультатність попереднього цитогенетичного аналізу
Традиційні свідчення:
вік вагітної понад 35 років;
народження в анамнезі дитини з хромосомною патологією;
хромосомна транслокація в одного з подружжя;
можливість ХА за даними сироваткових маркерів крові матері
Діагностика моногенних захворювань плода:
метаболічні порушення;
ферментопатії;
уроджені захворювання крові.
Діагностика внутрішньоутробних інфекцій:
токсоплазмоз;
цитомегаловірус;
краснуха;
парвовірус В19;
вітрянка (варіцелла).
5. Алоімунізація та аутоімунізація:
резус-конфлікт;
ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.
6. Вивчення внутрішньоутробного стану плода:
кислотно-основний стан крові плода
Лікувальний кордоцентез
внутрішньоутробні переливання препаратів крові при анемії
внутрішньоутробне введення ліків
Протипоказання:
Абсолютні:
Не існує.
Відносні:
загроза переривання вагітності;
гострі запальні процеси будь-якої локалізації;
ожиріння;
багатоводдя та маловоддя;
множинна міома матки.
Оптимальний термін
Друга половина II триместру вагітності: в середньому в 24 (20-29) тижні, що обумовлено діаметром судин пуповини, який у ці терміни досягає оптимальних для кордоцентезу розмірів.
Методика:
Пункція пуповини проводиться спинальною голкою (з мандреном) завдовжки від 9 до 16 см діаметром від 20 до 25G під контролем ультразвуку. Можливе застосування спеціальних голок, покритих складом, що покращує візуалізацію голки на екрані.
Бажано пунктувати вільну петлю пуповини за методикою „вільна рука”. Можлива пункція кореня пуповини, проте в цьому випадку легко одержати змішану кров.
При цитогенетичних дослідженнях кров забирають у шприц, промитий гепарином. Матеріал для ДНК-діагностики потребує розчину EDTA.
Для вірусологічних аналізів потрібна сироватка крові, тому додавання спеціальних розчинів не потрібно.
Проведення пренатального обстеження потребує від 1 до 4 мл крові залежно від виду подальших досліджень, що становить від 4 до 16% загального фетоплацентарного об'єму крові на початку ІІ триместру вагітності.
Найчастіше процедура триває трохи більше 5-7 хвилин.
З першої спроби кров отримують у 63-87% випадків, у досвідчених руках частота успіху з першої спроби досягає 92-97%.
Ускладнення:
Транзиторна брадикардія - урідження серцебиття до 100 ударів і менше за хвилину.
спостерігається від 15 до 132%;
частіше виникає у плодів із ВЗРП, анемією, неімунною водянкою;
як правило, триває трохи більше хвилини і відновлюється самостійно, без будь-яких медикаментозних втручань.
Кровотеча із місця пункції.
зазначається у середньому 31,3 (29-62)%;
частота зростає зі збільшенням тривалості процедури;
у 78-86% випадків кровотеча триває менше хвилини, буває нерясним і самостійно припиняється;
мінімально реєстрований обсяг крововтрати становить 0,25 мл, максимальний – до 15 мл;
у вагітних із резус-негативною кров'ю потрібна профілактика ізосенсибілізації шляхом введення анти-D-імуноглобуліну.
Гематоми пуповини.
частота вбирається у 0,5%;
мають невеликі розміри та не впливають на перинатальні результати.
Запальні ускладнення (хоріоамніоніт).
частота становить 06-29% безпосередньо після процедури;
у 28-40% випадків переривання вагітності, пов'язаного з кордоцентезом, згодом виявляються запальні зміни у плодовому яйці;
протягом кількох днів після інвазивного втручання можливе проведення профілактичної антибактеріальної терапії.
Переривання вагітності.
настає частіше протягом 10-14 днів після процедури;
частота переривання, безпосередньо пов'язаного з кордоцентезом, становить 2%-2,5%, переривання, що настав через 2 тижні після процедури, - до 1,5%;
перинатальні втрати становлять трохи більше 2-2,5%;
найбільш високі перинатальні втрати реєструються у плодів з аномаліями розвитку (13,1%) та із затримкою розвитку (8,9%);
у 23% випадків причиною переривання вагітності є хоріоамніоніти, у 15% – тяжка форма плацентарної недостатності та затримка розвитку плода, у 30% – підвищена скорочувальна активність матки, у 32% – безпосередню причину встановити не вдається;
частота перинатальних втрат підвищується із збільшенням кількості спроб проведення кордоцентезу.
(Visited 44 times, 1 visits today)
УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Ультразвукове дослідження (ехографія, сканування) - єдиний високоінформативний, безпечний неінвазивний метод, що дозволяє проводити динамічний нагляд за станом плода з ранніх етапів його розвитку.
ОБГРУНТУВАННЯ
В основі ультразвукової діагностики лежить зворотний п'єзоелектричний ефект. Ультразвукові хвилі, по-різному відбиваючись від органів і тканинних структур, уловлюються приймачем, розташованим усередині датчика, і перетворюються на електричні імпульси. Дані імпульси відтворюються на екрані пропорційно відстані від датчика відповідної структури.
В акушерстві найбільшого поширення набули два основні методи: трансабдомінальне та трансвагінальне сканування.
Використання трансвагінальних датчиків дозволяє в більш ранні терміни встановити факт вагітності, з більшою точністю вивчити розвиток плодового яйця (ембріона та екстраембріональних структур), вже з першого триместру діагностувати більшість грубих аномалій розвитку ембріона/плода.
Основні завдання ехографії в акушерстві:
· Встановлення факту вагітності, спостереження за її перебігом;
· Визначення числа плодових яєць;
· ембріометрія та фетометрія;
· Діагностика аномалій розвитку плода;
· Оцінка функціонального стану плода;
· плацентографія;
· Здійснення контролю при проведенні інвазивних досліджень [біопсії хоріону, амніоцентезу, кордоцентезу,
внутрішньоутробної хірургії (фетохірургії)].
Завдання УЗД у І триместрі вагітності:
· Встановлення маткової вагітності на підставі візуалізації плодового яйця в порожнині матки;
· Виняток позаматкової вагітності;
· Діагностика багатоплідної вагітності, типу плацентації (біхоріальна, монохоріальна);
· Оцінка зростання плодового яйця (середній внутрішній діаметр плодового яйця, КТР ембріона/плода);
· Оцінка життєдіяльності ембріона (серцевої діяльності, рухової активності);
· Дослідження анатомії ембріона/плода, виявлення ехомаркеров хромосомної патології;
· Вивчення екстраембріональних структур (жовткового мішка, амніону, хоріона, пуповини);
· Діагностика ускладнень вагітності (погрозливий аборт, аборт, що розпочався, повний аборт, міхурний замет);
· Діагностика патології геніталій (міом матки, аномалій будови матки, внутрішньоматкової патології, утворень
яєчників).
Завдання УЗД у ІІ триместрі вагітності:
· Оцінка зростання плода;
· Діагностика вад розвитку;
· Дослідження маркерів хромосомної патології;
· Діагностика ранніх форм ЗРП;
· Оцінка локалізації, товщини та структури плаценти;
· Визначення кількості ОВ.
Завдання УЗД у III триместрі вагітності:
· Діагностика вад розвитку з пізньою маніфестацією;
· Визначення ЗРП;
· Оцінка функціонального стану плода (оцінка рухової та дихальної активності, доплерометрія кровотоку в системі «мати-плацента-плід»).
ПОКАЗАННЯ
Ультразвуковий скринінг вагітних у нашій країні проводиться у терміни 10–14, 20–24 та 30–34 тижні.
МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ІНТЕРПРЕТАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ
Діагностика маткової вагітності при УЗД можлива з ранніх термінів. З 3-го тижня від зачаття в порожнині матки починає візуалізуватися плодове яйце у вигляді ехонегативного утворення округлої або овоїдної форми діаметром 5-6 мм. У 4-5 тижнів можлива візуалізація ембріона - ехопозитивної смужки розміром 6-7 мм. Головка
ембріона ідентифікується з 8-9 тижнів у вигляді окремої анатомічної освіти округлої форми середнім діаметром 10-11 мм.
Оцінка життєдіяльності ембріона у ранні терміни вагітності ґрунтується на реєстрації його серцевої діяльності та рухової активності. При УЗД реєструвати серцеву діяльність ембріона можна з 4-5 тижнів.
Двигуну активність оцінюють з 7-8 тижнів.
За допомогою трансвагінальної ехографії в I триместрі вагітності діагностують грубі ВПР - аненцефалію, грижу спинного мозку, скелетні аномалії, мегацистис та ін. невідповідності КТР ембріона терміну вагітності
При вивченні росту та розвитку плода у ІІ та ІІІ триместрах вагітності проводять фетометрію (вимір розмірів плода). Обов'язковий обсяг фетометрії включає вимірювання біпарієтального розміру та кола головки, діаметрів або кола живота, а також довжини стегнової кістки (довжину трубчастих кісток вимірюють з обох боків)
При проведенні ехографії у II та III триместрах досліджують структури головного мозку, скелет, лицьовий череп, внутрішні органи плода: серце, легені, печінка, шлунок, кишечник, нирки та надниркові залози, сечовий міхур.
Завдяки УЗД можна діагностувати більшість аномалій розвитку плода. Для детальної оцінки анатомії плода додатково використовують тривимірну ехографію, що дозволяє отримати об'ємне зображення структури, що вивчається.
За допомогою УЗД можна детально вивчити плаценту і отримати необхідну інформацію про її локалізації, товщину, структуру.
Локалізація плаценти у різні терміни вагітності змінюється через «міграцію» від нижнього сегмента до дна матки. При виявленні передлежання плаценти до 20 тижнів вагітності УЗД необхідно повторювати кожні 4 тижні. Остаточний висновок про розташування плаценти слід робити наприкінці вагітності.
Важливий показник стану плаценти – її товщина. Для товщини плаценти характерна типова крива зростання у міру розвитку вагітності. До 36–37 тижнів зростання плаценти припиняється. Надалі при фізіологічному перебігу вагітності її товщина зменшується або залишається на тому ж рівні, становлячи 3,3-3,6 см.
УЗД використовують також для діагностики спроможності післяопераційного рубця на матці. Про спроможність рубця свідчать однорідна структура тканин та рівні контури нижнього сегмента матки, товщина його не менше 3-4 мм. Неспроможність рубця на матці діагностують на підставі виявлення дефекту у вигляді глибокої
ніші, стоншення в області передбачуваного рубця, наявності великої кількості гіперехогенних включень (сполучна тканина).
За допомогою УЗД отримують цінну інформацію про стан шийки матки під час вагітності та ризик передчасних пологів. При трансвагінальній ехографії, яка має суттєві переваги перед пальцевим дослідженням шийки матки та трансабдомінальною ехографією, можливе визначення довжини шийки матки на всьому протязі, стану внутрішньої зіва, цервікального каналу.
ДОППЛЕРОГРАФІЯ
В останні роки доплерографія, поряд з кардіотокографією (КТГ), стала одним з провідних методів дослідження в акушерстві, оскільки дозволяє оцінити функціональний стан плода.
Найбільшу практичну цінність під час вагітності мають дослідження матково-плацентарного кровотоку в маткових артеріях, їх гілках (спіральні артерії) та в артерії пуповини; а також плодової гемодинаміки в аорті та церебральних судинах плода. В даний час важливий метод діагностики – дослідження венозного кровотоку у плода у венозній протоці.
ПОКАЗАННЯ
Основні показання для доплерівського дослідження кровотоку в системі «мати-плацента-плід» - екстрагенітальні захворювання та ускладнення вагітності: гіпертонічна хвороба, гіпотонія, захворювання нирок, колагенози, судинні захворювання, ЦД, гестоз, затримка росту або переношування плода, маловоддя, багатоводдя, багатопліддя , резуссенсибілізація.
КАРДІОТОКОГРАФІЯ
ОБГРУНТУВАННЯ
Показники серцевої діяльності найточніше характеризують функціональний стан плода в анті та інтранатальному періодах. Моніторний контроль за серцевою діяльністю плода здійснюється за допомогою спеціально призначених для цього приладів - кардіотокографів (фетальних кардіомоніторів).
Сучасні кардіомонітори засновані на принципі Допплера, використання якого дозволяє реєструвати зміну інтервалів між окремими циклами серцевої діяльності плода, які перетворюються на зміни ЧСС та відображаються у вигляді світлового, звукового, цифрового сигналів та графічного зображення (кардіотокограма). Прилади оснащені також тензометричними датчиками для одночасної реєстрації скорочувальної діяльності матки. Під час сутички тиск на тензометричний датчик, розташований на животі вагітної, підвищується пропорційно до внутрішньоматкового тиску і перетворюється датчиком на електричні імпульси, що реєструються у вигляді кривої. Таким чином, кардіотокограма є дві криві, суміщені за часом: одна з них відображає ЧСС плода, а інша - скорочувальну активність матки. Крива маткової активності, крім скорочень матки, реєструє рухову активність плода.
Мета кардіомоніторного спостереження – своєчасна діагностика порушення функціонального стану плода. Це дозволяє вибрати адекватну тактику лікувальних заходів, а також оптимальні термін та метод розродження.
ПОКАЗАННЯ
Показання до КТГ під час вагітності - наявність факторів ризику гіпоксії плода: гестозу, гіпертонічної хвороби, ЦД, анемії, ізоімунізації, переношеної вагітності, багатоплідної вагітності, ЗРП, маловоддя, обтяженого акушерського анамнезу (перинатальні втрати), зниження рухової активності системі «мати-плацента-плід» за даними доплерометрії. Під час пологів проведення безперервного кардіомоніторування плода показане всім породіллям.
МЕТОДИКА
Розрізняють непряму (зовнішню) та пряму (внутрішню) КТГ. Під час вагітності використовується лише непряма КТГ; в даний час її застосування найбільш поширене і під час пологів.
При непрямій кардіотографії зовнішній ультразвуковий датчик поміщають на передню черевну стінку матері на місці найкращої чутності серцевих тонів плода. На поверхню датчика наносять шар спеціального гелю для забезпечення оптимального контакту зі шкірою. Зовнішній тензометричний датчик накладають у ділянці дна матки,
на його поверхню гель не наносять. Пацієнтка за допомогою спеціального пристрою для реєстрації ворушіння плода самостійно відзначає кожен епізод ворушіння.
КТГ проводять у положенні вагітної (породілля) на боці або напівсидячи, щоб уникнути виникнення синдрому здавлення нижньої порожнистої вени.
Для отримання максимально точної інформації про стан плода кардіомоніторування слід проводити щонайменше 20–30 хв. Така тривалість дослідження обумовлена наявністю у плода періодів сну та активності.
Пряму КТГ проводять лише під час пологів після виливу ОВ і при відкритті шийки матки не менше 2 см. При використанні внутрішніх датчиків спеціальний спіралеподібний електрод накладають на шкіру голівки плода, для реєстрації скоротливої діяльності матки використовують інтраамніальний катетер. В даний час прямий
метод КТГ не знаходить широкого застосування у практичній діяльності.
Проведення КТГ вважається обґрунтованим з 32 тижнів вагітності. Використання приладів з автоматичним аналізом кардіотокограми дозволяє проводити оцінку серцевої діяльності плода з 26 тижнів вагітності.
Скринінг - система заходів та медичних досліджень, тестів та процедур, спрямованих на попереднє виявлення осіб, серед яких ймовірність певного захворювання вища, ніж у решти обстежуваної популяції. Скринінг - попередній етап обстеження, особи з позитивним результатом скринінгу потребують проведення додаткового обстеження для встановлення чи виключення патології.
Основні поняття будь-якого скринінгу:
чутливість скринінгового тесту - здатність виявляти осіб, які мають скринується захворювання;
Специфіка скринінгового тесту - здатність правильно ідентифікувати осіб, у яких цього захворювання немає.
При відсутності поєднання між результатами тесту та захворюванням у пацієнта визначають хибнонегативні та хибнопозитивні результати. Імовірність захворювання за умови відомого результату тесту називають його прогностичною значимістю.
При кожній вагітності є ймовірність виникнення вад розвитку та/або хромосомної патології у плода. Вихідний ризик хромосомної патології плода залежить від віку жінки, а величину індивідуального ризику розраховують шляхом множення вихідного ризику на значення правдоподібності скринінгових тестів, проведених при даній вагітності.
У розвинених країніснують різні схеми пренатального скринінгу, засновані переважно на біохімічних показниках та ехографії. Використання лише цих технологій з подальшим підтвердженням дає можливість знизити кількість народжень дітей із спадковою та вродженою патологією плода приблизно на 30%. Слід наголосити, що ефективність таких досліджень пропорційна повноті охоплення ними вагітних. Показано, що при повному охопленні можна знизити частоту хромосомної патології на 40-45%, дефектів нервової трубки – на 85-90%. Виділяють скринінг I та II триместрів.
В даному випадку слід підкреслити, що розроблений Радою при Президентові РФ національний проект Здоров'я та демографічна політика в розділі № 1 Про програму з пренатальної (допологової) діагностики порушень розвитку дитини... передбачає переведення всіх заходів з пренатальної діагностики з ІІ в I триместр, тому скринінг I триместру має бути пріоритетним.
Скринінг у I триместрі
Існуючий на сучасному етапі скринінг вагітних I триместру заснований на даних УЗД та визначенні материнських сироваткових маркерів [пов'язаного з вагітністю плазмового протеїну А (РАРР-А) та вільної р-субодиниці хоріонічного гонадотропіну] з подальшим програмним комплексним розрахунком індивідуального ризику народження наказ МОЗ Росії від 12 листопада 2012 р. № 572н). Для проходження скринінгу вагітну при терміні вагітності 11-14 тижнів направляють у медичну організацію, що здійснює експертний рівень пренатальної діагностики, для проведення комплексної пренатальної (допологової) діагностики порушень розвитку дитини
При інтерпретації результатів дослідження біохімічних маркерів враховують те, що їхнє кількісне коливання може залежати від приналежності пацієнток до різних популяцій та етнічних груп, від методу дослідження. Саме тому індивідуальні результати оцінюють за допомогою MoM (Multiple of Median) – відношення індивідуального значення маркера до медіани, визначеної для цієї популяції. Вважають, що нормальні значення біохімічних маркерів укладаються в діапазон 0,5-2,0 MoM.
Пов'язаний із вагітністю РАРР-А секретується трофобластом. Його концентрація не залежить від статі та маси дитини, збільшується залежно від терміну вагітності. При хромосомних аномаліях у плода його концентрація суттєво знижується, причому найбільше виражене це зниження на 10-11-му тижні вагітності (близько 0,5 MoM). Найбільш помітне зниження концентрації РАРР-А спостерігають при трисомії 21, 18 і 13, меншою мірою - при анеуплоїдії по статевих хромосомах. Зниження концентрації РАРР-А відзначають також у випадках, не пов'язаних з хромосомною патологією плода - при мимовільних абортах, передчасних пологах і т.д. При трисомії 21 (синдром Дауна) у плода концентрація вільного ланцюга ХГЛ значно підвищується (близько 2 MoM), а при трисомії 18 (синдром Едвардса) - знижується.
Серед багатьох ехографічних маркерів хромосомної патології плода найбільше значення має збільшення товщини комірного простору. Оптимальний термін для вимірювання товщини комірного простору –11-14 тижнів гестації. Товщина комірного простору збільшується зі зростанням копчико-тім'яного розміру плода, тому для кожного копчико-тім'яного розміру плода є значення медіани і 95% центілі. Для оцінки цього показника потрібні як сучасні ультразвукові апарати, так і висококласні спеціалісти. Збільшення товщини комірного простору поєднується з підвищенням ризику трисомій 21, 18, синдрому Тернера, а також багатьох інших хромосомних та нехромосомних синдромів.
Скринінг у II триместрі
Як скринінгові маркери II триместру вагітності в ряді країн використовують р-фетопротеїн, хоріонічний гонадотропін людини та некон'югований естрадіол на терміні 15-20 тижнів. По ряду даних скринінг II триместру найменш точний, що призводить до найбільшої кількості необґрунтованих інвазивних діагностичних процедур. У разі проведеного скринінгу I триместру визначення біохімічних маркерів II триместру не потрібне, а у разі відсутності скринінгу I триместру можливе за бажанням сім'ї. Згідно з наказом МОЗ Росії № 572н, скринінг II триместру (18-21-й тиждень вагітності) включає лише проведення УЗД для виключення пізно маніфестують вроджених аномалій розвитку плода.
Жодну зміну в скринінгових тестах не можна розглядати як показання до переривання вагітності, а також призначення додаткових обстежень на хромосомну патологію плода. Для встановлення індивідуального ризику хромосомних аномалій у плода існує спеціальне програмне забезпечення. У Росії її поширені як зарубіжні програми до розрахунку індивідуального ризику - LifeCycle (Фінляндія), ASTRAIA (Німеччина), PRISCA (Німеччина), і ряд вітчизняних - ПРОГНОЗ (Москва), ІСІДА (Санкт-Петербург) і ПРЕСКРИН (Новосибірськ). Найбільше виділяється програма ASTRAIA, яка розрахована на проведення скринінгу I триместру, що передбачає поріг ризику 1/100, що відповідає пороговому ризику за наказом МОЗ Росії № 572н і включає контроль вимірювання показників при УЗД та постійний аудит. У разі встановлення у вагітної високого ризику за хромосомними порушеннями у плода (індивідуальний ризик 1/100 і вище), а також при виявленні у плода у будь-якому триместрі вагітності вроджених аномалій (пороків розвитку) лікар акушер-гінеколог направляє жінку до медико-генетичної консультації для вирішення питання щодо проведення підтверджуючої діагностики з використанням інвазивних методів обстеження. У разі встановлення діагнозу у плода подальшу тактику ведення вагітності визначає перинатальний консиліум лікарів.
ДНК-СКРИНІНГАНЕПЛОЇДІЙ
В останні роки розроблені та впроваджуються в клінічну практику методи неінвазивного пренатального ДНК-скринінгу анеуплоїдій плода по крові матері, засновані на аналізі позаклітинної ДНК плода, що циркулює у кровотоку матері в достатній для аналізу кількості вже з 10-11 тижнів вагітності.
В даний час здійснюється ДНК-скринінг на найбільш часті хромосомні анеуплодії плода - трисомію 21 (синдром Дауна), трисомію 18 (синдром Едвардса), трисомію 13 (синдром Патау), а також чисельних порушень по статевих хромосомах, що призводять до виникнення синдрому по X хромосомі у плодів жіночої статі) та Клайнфельтера (наявність двох хромосом X у плодів чоловічої статі). При цьому чутливість і специфічність ДНК-скринінгу перевершують всі інші методи скринінгу і, зокрема, для трисомії 21 досягають 99% і 99,9%, відповідно. Аналогічні показники інших хромосом перебувають у межах 90-99,9%. Потенційно ДНК-скринінг має можливість виявляти хромосомні мікроделеції та мікродуплікації, проте зараз подібні дослідження недостатньо валідовані, у зв'язку з чим їх призначення є недоцільним. Основні переваги неінвазивного пренатального ДНК-скринінгу анеуплоїдій
безпека для матері та плода – для аналізу необхідний тільки зразок венозної крові вагітної (9-20 мл);
висока ефективність виявлення жінок із ризиком наявності анеуплоїдій у плода;
можливість проведення дослідження у І триместрі вагітності.
Обмеження та недоліки неінвазивного пренатального ДНК-скринінгу анеуплоїдій:
немає інформації про повний каріотип, структурні порушення хромосом, хромосомний мозаїцизм, моногенні захворювання;
неінформативна при багатоплідній вагітності, а також при саморедукції плодів на ранніх стадіях вагітності;
обмежене використання при вагітності, що настала в результаті ЕКЗ з використанням донорської яйцеклітини та при сурогатному материнстві;
відносно висока вартість та тривалість виконання. ДНК-скринінг крові матері призначений для виявлення жінок з високим ризиком наявності анеуплоїдій у плода і не замінює діагностичні інвазивні тести. У разі виявлення хромосомних порушень за допомогою ДНК-скринінгу по крові матері необхідно проведення підтверджуючих діагностичних інвазивних процедур. Біохімічне дослідження альфа-фетопротеїну не може бути замінене ДНК-скринінгом по крові матері, оскільки воно дозволяє виявляти ширший спектр вад розвитку плода, у тому числі не пов'язані з хромосомними анеуплоїдіями дефекти невральної трубки та вади розвитку черевної стінки.
Незважаючи на існуючі в даний час обмеження, у міру свого розвитку неінвазивний пренатальний ДНК-скринінг анеуплоїдій має перспективи стати основою програм скринінгу I триместру. Впровадження цієї технології як рутинний скринінг вагітних може зробити прорив у наданні допомоги вагітним жінкам і істотно скоротити кількість новонароджених з хромосомними порушеннями.
Важливість пренатальної діагностики сьогодні ніхто не заперечує. Завдяки сучасним та прогресивним методам дослідження, стало можливим на ранніх етапах виявити ті чи інші порушення у розвитку плода, вчасно вжити заходів для діагностики та лікування великої кількості захворювань.
Причому більшість досліджень проводяться без шкоди здоров'ю матері та дитини, несе у собі загрози для нормального виношування вагітності.
Що дозволяє виявити пренатальну діагностику
Напевно, ні для кого не є секретом, що основні методи пренатальної діагностики сьогодні проводяться щодо кожної вагітної.
Причому це не говорить про наявність патологій, адже навіть звичне також відноситься до одного з типів діагностики. Ряд досліджень дозволяє оцінити, як відбувається процес розвитку та визначити стать дитини.
Останній фактор має велике значення при діагностуванні низки захворювань, які можуть бути передані лише певній статі дитини.
Так, хлопчики частіше стають носіями спадкових захворювань на кшталт хвороби Дюшенна, гемофілії, вродженої гіперплазії надниркових залоз.
Сучасна пренатальна діагностика – це діагностика, яка дозволяє виявити ознаки захворювань, що передаються у спадок, різних патологій та вад на етапі внутрішньоутробного розвитку плода.
На основі отриманих даних лікар складає картину перебігу вагітності, складає прогноз розродження, оцінює життєздатність плода.
У разі потреби можливе надання своєчасної неонатальної допомоги у вигляді спеціального лікування.
Для вагітної це може означати, що, можливо, доведеться приймати лікарські препарати і дотримуватися певної дієти, а в період відразу після пологів провести оперативне втручання для усунення вроджених вад у новонародженої дитини.
Для постійного контролю перебігу вагітності рекомендується допологова госпіталізація до спеціалізованого відділення патології.
Процес пологової допомоги, як правило, відбувається шляхом кесаревого розтину, для виключення ускладнень, які можуть виникнути під час природних пологів.
Методи пренатальної діагностики
Для лікарів дуже важлива пренатальна діагностика, методи її застосування можуть бути різними:
- Неінвазивні: УЗД, сортинг фетальних клітин, ДОТ-тест, скринінг на АФП, ХГЛ;
- Інвазивні: біопсія хоріону, кордоцентез, плацентоцентез;
- Аналіз родоводу обох батьків;
- Генетичні аналізи майбутніх батьків.
Оскільки дитина отримує однакову кількість хромосом від батьків, при проведенні генетичного аналізу беруть участь, мама та тато.
Незважаючи на те, що обидва батьки можуть бути абсолютно здоровими в процесі злиття клітин може статися дисбаланс у перебудові хромосом.
Як наслідок виникає підвищений ризик розвитку патологій, пов'язаних з кількістю хромосом.
Генетичне дослідження дає змогу вивчити лейкоцитарний антиген людини. У випадку, якщо він однаковий або має великий відсоток подібності в обох батьків, то про нормальне виношування вагітності говорити дуже складно.
Організм просто сприйматиме плід, як стороннє тіло і спробує позбутися його.
Тому проведення генетичного дослідження вкрай важливо проводити не тільки під час вагітності, а й у період її планування.
Аналіз родоводу дозволяє виявити фактори ризику виникнення спадкових захворювань, ймовірність викидня або передчасних пологів. Ці дані лікар отримує, виходячи з усної бесіди з вагітною.
Отримані результати записуються в родоводу карту і допомагають лікарю заздалегідь підготуватися до можливих ризиків, пов'язаних із перебігом вагітності та можливими захворюваннями у дитини.
Інвазивна
Вважається, що пренатальна діагностика, інвазивна форма її проведення, найнебезпечніша, але й водночас найдостовірніша.
Отримані дані можуть свідчити про ту чи іншу патологію. Для її проведення потрібні показання лікаря, оскільки процедура пов'язана з певним ризиком для нормального перебігу вагітності.
Процедури
До закінчення першого триместру вагітності (12 тижнів) може бути призначена процедура біопсія хоріону.
Вона полягає в тому, що проводиться забір зразка тканини хоріону. Як знеболювання використовується місцева анестезія, але можливе відчуття дискомфорту під час її проведення.
Рис ускладнень після проведення біопсії трохи більше відсотка. Тому варто дотримуватись загальних рекомендацій щодо фізичного та статевого спокою.
Допустимо поява кров'янистих виділень, незначних болів у нозі, животі.
Забір пуповинної крові або кордоцентез, проводиться після 20-го тижня, найкращим періодом вважається діапазон з 22-го по 25-те.
До цього методу інвазивної діагностики вдаються у разі, якщо інші виявилися мало інформативними чи є певні показання.
Отримані дані можуть дозволити виявити до шести тисяч різних захворювань, серед яких є такі як синдром Дауна, муковісцидоз, дистрофія Дюшшена та інші.
На 15-16 тижні вагітності призначають амніоцентез, який дозволяє визначити зрілість плода, гіпоксію, наявність резус-конфлікту між дитиною та матір'ю, а також понад 60 видів інших захворювань, які можуть перейти у спадок. Процедура відноситься до низького ступеня ризику для матері та плода, що становить менше 1%.
Коли процес формування плаценти завершується, йдеться про 16 тиждень вагітності, можливе проведення плацентоцентезу. Цей метод діагностики дозволяє взяти проби клітин плаценти з вивчення хромосом.
Основне показання для проведення такого дослідження є явне відхилення у розвитку плоду за результатами УЗД, спадкові захворювання в одного з батьків (муковісцидоз, фенілкетонурія, прийом антибіотиків у перші місяці вагітності, рентген дослідження, відхилення від норми у результатах біохімічного скринінгу).
Зверніть увагу!
Після проведення такої процедури зростає ризик потрапляння інфекції в порожнину матки, утворення гематом, ризик переривання вагітності сягає 4%.
Поряд з переліченими вище методами інвазивної діагностики виділяють:
- Фетоскопію, яка проводиться дуже рідко ендоскопічним приладом;
- Везикоцентез, що проводиться для забору зразка сечі у плода, необхідний для визначення патології сечостатевої системи та нирок.
Неінвазивна
Найчастіше для визначення стану плода та перебігу вагітності використовується неінвазивна пренатальна діагностика. Що таке термін – неінвазивна цікавить багатьох.
Однак тут хвилюватися не варто, бо це ультразвукове дослідження та імуноферментний аналіз крові материнської сироватки.
Процедури
УЗД проводять планово чотири рази за весь термін вагітності на: 10-11 тижні, 19-20, 25-26 та 37-38 тижні.
Отримані дані можуть наочно свідчити про розвиток плода, наявність відхилень у будові плаценти, якість навколоплідних вод.
Під час першого триместру можна говорити про встановлення серцебиття, положення плода, розвиток кінцівок.
На другому триместрі можливе діагностування 98% вад у розвитку плода. За допомогою УЗД та доплерографії проводять діагностику роботи серцевого м'яза плода, вивчають швидкість кровообігу.
За отриманими результатами можна судити, чи не страждає дитина від гіпоксії, як функціонує головний мозок, чи досить розвинена система кровопостачання.
Під час проведення неінвазивної діагностики проводять забір аналізу крові у вагітної та враховують показники альфа-фетопротеїну, особливого білка, що виробляється ембріоном. Поряд з ним вимірюють такі показники, як вільний естріол та рівень ХГЛ.
Якщо показники цих аналізів відхиляються від норми, варто говорити про більш серйозні методи, коли пренатальна діагностика спадкових захворювань виявляється вкрай необхідною.
Для ХГЛ допустимо зростання лише на початку вагітності, коли відбувається інтенсивний розвиток. У другому триместрі, при проведенні чергового скринінгу, його зростання свідчить про ймовірну загрозу для життя плода, відшарування плаценти, затримку у розвитку та інших патологіях.
Показання щодо процедури
Основні причини призначення інвазивних методів пренатальної діагностики служать такі показания:
- Вагітній більше 35 років;
- Можливий резус-конфлікт;
- В одного з батьків є спадкові захворювання чи генна мутація;
- Народження дитини раніше з моногенними захворюваннями чи з хромосомними відхиленнями;
- Погані показники біохімії крові.
Протипоказання
Для проведення інвазивного методу пренатального дослідження протипоказаннями є:
- Загроза невиношування вагітності;
- у порожнині матки;
- Кровотеча;
- Загострення хронічного захворювання;
- Істміко-цервікальна недостатність;
- Явний спайковий процес в органах малого тазу та ін.
Зверніть увагу!
Лише мати може ухвалити рішення про подальшу долю малюка, не маючи дозволу або відмови від спеціалізованого втручання, лікар не зможе надати кваліфіковану допомогу.
Випадків протипоказання для проведення неінвазивних методів дослідження не спостерігається, оскільки вони не шкодять стану матері та плоду. Сьогодні будь-який лікар скаже, як потрібна пренатальна діагностика, ставимо діагноз, кажуть вони, лише на основі отриманих від досліджень даних.
Висновок
Таким чином, коли трапляється питання: пренатальна діагностика що це таке, можна відповісти, що дане дослідження дозволяє попередити розвиток патології у плода, відстежити функціонування його внутрішніх органів та загальні показники зростання.
У разі виявлення відхилень лікар зможе вчасно вжити заходів для запобігання їх розвитку або вчасно призначити курс лікування для покращення стану здоров'я ще ненародженого малюка.
Відео: Сучасні методи пренатальної діагностики
